Diabetická polyneuropatie (DPNP) patří mezi nejčastější chronické komplikace onemocnění diabetes mellitus (DM). Údaje o četnosti výskytu DPNP nejsou jednotné; zjednodušeně můžeme říci, že se vyskytuje u přibližně 50 % pacientů s DM, z toho u 30 až 50 % pacientů je symptomatická.
Pojmem „polyneuropatie“ (PNP) rozumíme difuzní nebo vícečetné systémové postižení periferních nervů; diabetická polyneuropatie je pak definována jako periferní postižení somatických nebo autonomních nervů přisuzované čistě diabetu. Existuje celá řada možných příčin polyneuropatie. DM je u nás tou nejčastější, avšak rozhodně ne jedinou. Druhou nejčastější příčinou polyneuropatie u nás je abúzus alkoholu.
ETIOPATOGENEZE
V otázce etiopatogeneze DPNP je stále řada nejasností, soudí se, že k jejímu rozvoji vede komplexní interakce vaskulárních a metabolických poruch v důsledku chronické hyperglykémie. Vaskulární poruchou se myslí porucha vasa nervorum (drobných cév zásobujících periferní nervy) v rámci diabetické mikroangiopatie, následkem je ischemizace periferních nervů. Metabolických faktorů je celá řada – jedná se například o oxidační stres při nadměrné mitochondriální aktivitě, nadměrnou aktivaci alternativních cest metabolizmu glukózy, nebo o enzymatickou glykaci proteinů, ve hře je i zvýšená aktivita proteinkinázy C, snížená syntéza nervového růstového faktoru, změny metabolizmu omega-6 mastných kyselin, imunitní mechanizmy nebo i podíl dyslipidémie.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Mezi hlavní rizikové faktory patří délka trvání diabetu a špatná metabolická kompenzace (hyperglykémie, zvýšená hladina glykovaného hemoglobinu – HbA1c). Dále mají význam i nezávislé kardiovaskulární rizikové faktory – arteriální hypertenze, obezita, kouření, hyperlipidémie a přítomnost dalších mikrovaskulárních komplikací diabetu. Rozvoj příznaků DPNP může předcházet i samotnému stanovení diagnózy DM.
DPNP může mít různé formy, rozdělené podle toho, které typy nervových vláken jsou postiženy a jaká je lokalizace (distribuce) příznaků. Nejčastějším typem DPNP je chronická distální symetrická, převážně senzitivní PNP. Popis klinických příznaků v dalším textu se týká právě této typické formy DPNP. Předpokládá se, že její rozvoj je dán zejména vlivem metabolických faktorů; nejzranitelnější vůči těmto vlivům jsou dlouhá nervová vlákna (hovoříme o závislosti výskytu příznaku na délce vláken, tzv. „length dependency“), proto se příznaky projevují zpočátku na akru dolních končetin – na prstech a na chodidlech. Existují formy DPNP s převažujícím postižením autonomních či motorických vláken. Fokální formy zahrnují poškození jednotlivých nervů, resp. postižení několika nervů u multifokální formy.
KLINICKÝ OBRAZ
Klinický obraz DPNP závisí zejména na tom, který typ nervových vláken je postižen, resp. postižení kterého typu vláken převažuje. Následující popis se týká nejčastější formy DPNP – chronické distální symetrické, převážně senzitivní PNP. Jak bylo zmíněno, lokalizace příznaků závisí na délce nervových vláken. Příznaky začínají na dolních končetinách – nejprve na prstech a na chodidlech, v dalším průběhu postupují až do oblasti odpovídající podkolenkám. S dalším postupem na dolních končetinách se pak příznaky začínají typicky objevovat i na rukách – nejprve na prstech, následně až v oblasti odpovídající rukavicím. Následně se příznaky objevují na trupu, nejprve vpředu kolem střední čáry, s postupným šířením do stran.
Projevy postižení senzitivních vláken
Jak napovídá název formy DPNP, v popředí jsou senzitivní příznaky (příznaky spojené s citlivostí). Ty mohou být jednak negativní – příznaky z poruchy funkce, jednak pozitivní – tzv. parestezie či dysestezie (pocity mravenčení, brnění či svědění postižené části těla, často vnímané až bolestivě), které se objevují spontánně, nebo po určitém podnětu (po běžném doteku, doteku přikrývky apod.). DPNP je často spojena přímo s neuropatickou bolestí (tato bývá popisována například jako palčivá bolest – pocit pálení chodidel, pocit bolestivého chladu, elektrických výbojů, bolesti kostí). Tyto pozitivní senzitivní příznaky velmi výrazně snižují kvalitu života pacientů, mj. mohou vést k poruše spánku či k rozvoji deprese.
Porucha citlivosti rovněž negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Jestliže je porušeno vnímání doteku i bolesti, je porušena signální funkce při hrozícím poranění a jsou tak častější poranění v oblasti dolních končetin, která se pak velmi obtížně hojí. Zásadní problém je porucha hlubokého čití – tzv. propriorecepce (vnímání informací z kloubního a šlachově-svalového aparátu); informace o přesné pozici končetin, o aktuálním zatížení kloubů a napětí svalů či šlach je nutná pro přesné řízení pohybů, pro regulaci zatížení kloubů, pro udržení stability stoje a chůze. (Poruchu propriorecepce lze do určité míry kompenzovat zrakovou kontrolou pohybu, avšak u velké řady pacientů je zrak porušen v důsledku diabetické retinopatie, navíc například v noci je zraková kontrola omezena.) Nestabilita v chůzi zvyšuje riziko pádů, zejména v situacích s nedostatečnou zrakovou kontrolou. Porucha vnímání zatížení kloubů vede k jejich nefyziologickému zatěžování a následně k jejich postižení s trvalými následky.
Postižení motorických vláken
Bývá méně výrazné a méně časté. Vede ke snížení síly (tzv. paréze) svalů inervovaných postiženým nervem. Na dolních končetinách se jedná zejména o postižení drobných svalů nohy, při jejich oslabení bývá porušena nožní klenba. Poměrně „zranitelným“ nervem na dolní končetině je nervus peroneus profundus, resp. communis. Při jeho poškození bývá přítomna paréza dorzální flexe nohy (zvedání špičky), často špička nohy „přepadává“ dolů a není možná chůze po patách; přepadávající špička komplikuje chůzi – pacient o ni může zakopávat, zkracuje se krok, pacient často musí v chůzi výrazněji ohýbat dolní končetinu v kyčli a v koleni, chůze je pak energeticky náročnější a více pacienta unavuje.
Postižení
autonomních vláken
Při DPNP mohou být postižena i autonomní nervová vlákna (vlákna vegetativního nervového systému zajišťující funkci vnitřních orgánů, cév, potních žláz atd.). Jejich postižení se může projevovat např. poruchou pocení, poruchami funkce močového měchýře, impotencí či poruchami funkce žaludku. Může být porušena regulace srdeční frekvence, což může vést k ortostatické hypotenzi, někdy až ke kolapsovým stavům. Důsledkem sníženého vnímání bolesti z vnitřních orgánů může být i nerozpoznaný probíhající infarkt myokardu. Závažným fenoménem je syndrom nepoznané hypoglykémie – náhlá hypoglykémie se u pacienta při postižení autonomních vláken nemusí projevit typickými doprovodnými příznaky a tento závažný stav nemusí být zavčas rozpoznán.
DPNP má významný podíl na rozvoji tzv. syndromu diabetické nohy – jedná se o povrchová i hluboká poranění nohy s infekčními komplikacemi (flegmóna, gangréna), trofické změny a deformity kloubů, někdy až s osteomyelitidou.
DIAGNOSTIKA
Stanovení diagnózy PNP se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a vyšetření elektromyografické (EMG). V anamnéze se zaměřujeme na výše uvedené klinické příznaky, případně i na okolnosti týkající se samotného základního onemocnění – délka trvání a míra kompenzace diabetu. Zajímají nás i případné další možné příčiny PNP (další onemocnění, která mohou vést k PNP, užívání neurotoxických léků či abúzus ethanolu). Důležité je též odlišit event. netypický průběh potíží, aby naší pozornosti neuniklo možné jiné onemocnění, ne každá PNP u pacienta s DM musí být „pouze“ diabetická.
Při klinickém neurologickém vyšetření zjišťujeme poruchy čití v postižené lokalizaci, typicky v distální části dolních končetin. Testuje se zvlášť vnímání doteku, bolesti, tepla a chladu; důležité je vyšetření vibračního čití pomocí kalibrované ladičky. Dále se zaměřujeme na vyšetření svalové síly a reflexů. Nálezem typickým pro polyneuropatii je oboustranně snížená výbavnost (resp. nevýbavnost) reflexu Achillovy šlachy a porucha vibračního čití na dolních končetinách akrálně. Často pozorujeme nestabilitu ve stoji po vyloučení zrakové kontroly. Můžeme pozorovat i porušenou schopnost chůze po patách.
U pacientů s podezřením na PNP pak vyšetřujeme funkci periferních nervů pomocí EMG – provádí se elektrická stimulace nervů a hodnotí se parametry vedení těmito nervy a s pomocí jehlové EMG se sleduje elektrická aktivita ve svalech.
Běžné EMG vyšetření sleduje funkci silných nervových vláken. U pacientů s bolestivou DPNP je však zásadní porucha tenkých vláken, kterou EMG vyšetření nedetekuje. K tomu jsou určena další speciální pomocná vyšetření. Jedná se o kvantitativní senzorické testování (podrobnější vyšetření senzitivních funkcí, a to i s pomocí přístrojové techniky), dále o přístrojové vyšetření autonomních funkcí (například hodnocení variability srdeční frekvence, vyšetření sympatického kožního reflexu), nebo o evokované potenciály vyvolané kontaktním teplem. Při podezření na neuropatii tenkých vláken lze provést i podrobné morfologické vyšetření – je možno udělat kožní biopsii se stanovením hustoty intraepidermálních nervových vláken, novinkou je možnost zhodnocení stavu tenkých nervových vláken v rohovce pomocí konfokální mikroskopie.
LÉČBA
Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je nedostatečná kompenzace diabetu. Hlavním léčebným i preventivním opatřením je tedy jeho pečlivá kompenzace. Dále se zaměřujeme i na eliminaci dalších rizikových faktorů DPNP – kompenzaci arteriální hypertenze a hyperlipidémie, případně doporučujeme redukci tělesné hmotnosti a zanechání kouření.
Důležitou součástí péče o postižené pacienty je léčba nepříjemných pozitivních senzitivních příznaků, resp. neuropatické bolesti. Zde máme možnost využití léků více lékových skupin. Jejich použití se řídí českým Klinickým standardem pro farmakoterapii neuropatické bolesti, jehož doporučení je dále referováno.
Léky první linie v léčbě neuropatické bolesti (včetně bolestivé DPNP) jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (TCA – amitriptylin, popř. nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI – duloxetin, venlafaxin). Nejčastěji užívanými preparáty v této indikaci jsou u nás v současné době gabapentin a dále pregabalin.
Léky druhé volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použití léků 1. volby) jsou tramadol (samostatně, či v kombinaci s paracetamolem, nebo léky 1. volby) a opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon – samostatně, nebo v kombinaci s léky 1. volby).
Léky třetí volby jsou pak antiepileptika (karbamazepin, phenytoin), antagonisté
NMDA-receptorů (dextrometorfan) a kyselina thioktová (zejm. i. v. podání).
Jako vhodné kombinace léků v terapii neuropatické bolesti se považují tyto: tramadol s paracetamolem; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s TCA; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s gabapentinem či pregabalinem; venlafaxin s gabapentinem; gabapentin s TCA.
Vzhledem k horší citlivosti chodidel a horší stabilitě chůze (zejména bez zrakové kontroly) je vhodné, aby pacienti dodržovali režimová opatření: je důležité, aby používali obuv s pevnou podrážkou, která dobře drží na noze, a aby se vyvarovali chůze bez zrakové kontroly.
V léčbě příznaků DPNP má své místo rehabilitace, zejména při paretických projevech a poruchách chůze. U pacientů s DPNP je indikována i lázeňská terapie. Je též důležité vybavení pacientů vhodnými kompenzačními pomůckami. Při nestabilitě chůze se může jednat například o vycházkovou hůl, u pacientů s parézou dorzální flexe nohy v důsledku poškození nervus peroneus je přínosný tzv. peroneální tah (páska, která brání přepadávání špičky nohy při chůzi).
ZÁVĚR
DPNP patří mezi nejčastější chronické komplikace diabetu a její příznaky mohou významně snižovat kvalitu života pacientů. Hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je neuspokojivá kompenzace diabetu, naopak pečlivá kompenzace má v prevenci i léčbě DPNP zásadní význam. Pro ovlivnění parestezií či neuropatické bolesti při DPNP je důležitá farmakoterapie; je k dispozici Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti, léky první volby jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin, popř. nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin, venlafaxin). V léčbě DPNP mají své místo rehabilitace i režimová opatření.
