Kašel patří společně s bolestí hlavy a zad a závratí k nejčastějším symptomům, se kterými přicházejí pacienti k lékaři. Nejedná se o diagnostickou jednotku jako takovou, ale o příznak reflektující patologickou reflexní odpověď respiračního traktu. S prvotní diagnostikou kašle se setkává zpravidla praktický lékař, který také koordinuje komplexní vyšetření v rámci diferenciálně diagnostického algoritmu. Nemocní se mnohdy také obracejí o radu na farmaceuty, vyhledávají volně prodejné preparáty jako nejjednodušší symptomatické řešení. Nezbytné je tedy stanovení příčiny tohoto symptomu, dle kterého je poté volena vhodná individuálně cílená léčba.
KAŠEL – ZÁKLADNÍ ROZDĚLENÍ
Kašel jako takový můžeme dělit na základě celé řady hledisek. V klinické praxi se jako významné jeví zohlednění časového faktoru. Rozlišujeme tak kašel akutní s délkou trvání méně než 3 týdny, subakutní trvající 3 až 8 týdnů, kašel delší než 8 týdnů pak považujeme za chronický. Dále můžeme kašel dělit na základě přítomnosti a množství uvolňovaného hlenu na suchý nebo produktivní. Z hlediska vyvolávající příčiny rozlišujeme kašel infekční (virová nebo bakteriální etiologie) nebo neinfekční.
Kašel řadíme k ochranným fyziologickým reflexům horních a dolních dýchacích cest a patologickým se stává s ohledem na frekvenci a intenzitu aktivace příslušného reflexního oblouku. Je inicializován podrážděním příslušných receptorů, které jsou přítomny v epitelu horních a dolních dýchacích cest. Je třeba si ale uvědomit, že reflex může být vyvolán i stimulací receptorů v jícnu, žaludku a perikardu, případně na bránici. Jako zajímavost lze uvést inicializaci kašle podrážděním větve r. auricularis n. vagi (Arnoldův nerv) při mechanickém podráždění (čištění) zevního zvukovodu.
Receptory mohou být aktivovány mechanickým nebo chemickým podnětem. Chemické receptory reagují na pokles pH, teplo či chlad a jiné chemické podněty a mediátory. Mechanoreceptory pak reagují na mechanické podráždění (dotyk, změna polohy), přítomnost patologického obsahu – cizí těleso, krev a krevní koagula, nadměrné množství a změněné vlastnosti hlenu (viskozita, pH, chemické složení).
AKUTNÍ KAŠEL
Akutním kašlem se nejčastěji projevují akutní infekty horních i dolních dýchacích cest. Zhodnotit je třeba přítomnost i dalších symptomů, jako jsou teploty, rýma, bolesti v krku, bolesti svalů a kloubů. Klinicky má význam odlišení virové a bakteriální infekce. Nekomplikované virové infekce vyžadují zpravidla pouze symptomatickou léčbu, která má za cíl snížit intenzitu pacientových potíží. Onemocnění začíná poměrně náhle a provází jej i pálení v krku, chrapot a kašel bývá zpočátku dráždivý a suchý. Úlevu mohou přinést antitusika, která centrálně či periferně tlumí aktivovaný reflexní oblouk. V případě kašle produktivního podporujeme efektivní clearance sliznice dýchacích cest indikací mukolytik, tedy látek snižujících viskozitu a zvyšujících sekreci hlenu. Není vhodná současná aplikace obou typů preparátů, protože při zvýšené sekreci nelze tlumit evakuaci hlenu podáváním antitusik. V případě závažnějšího průběhu s podezřením nebo průkazem primární či sekundární bakteriální infekce je nutné podání antibiotik.
V rámci diferenciální diagnostiky akutního kašle je nutno vyloučit i některé závažnější jednotky, jako je např. akutní subglotická laryngitida, pertuse a bronchopneumonie. Diagnosticky využíváme také zobrazovacích a endoskopických metod a přínosný je i mikrobiologický průkaz. Do terapie pak přidáváme preparáty snižující spasticitu dolních cest dýchacích (DCD) a jejich reaktivitu, případně otok sliznice (inhalační či systémové podání kortikoidů, bronchodilatancia, antihistaminika).
Neinfekční příčiny akutního kašle zahrnují etiologii kardiální (plicní embolie, levostranné kardiální selhávání), aspirační příhody a vdechnutí cizího tělesa, u nichž je většinou nástup kašle perakutní a stav může být bezprostředním ohrožením života.
Zejména virové infekce provází výskyt poinfekčního kašle. Jedná se nejčastěji o suchý dráždivý záchvatovitý kašel trvající až čtyři týdny po odeznění infektu. Etiologicky jde o přetrvávající hyperreaktivitu sliznice a receptorovou hypersenzitivitu. Stav vede k nadměrné inicializaci reflexu vlivem drobných poinfekčních strukturálních změn sliznice, zhoršení funkce řasinek a možná je také změna chemicko-fyzikálních vlastností hlenové ochranné vrstvy. I když stav není závažný a nevyžaduje specifickou léčbu, kašel může být poměrně úporný a vysilující. Současně ale nesmíme opomenout jiné možné příčiny přetrvávajícího kašle (sekundární infekce a superinfekce, stenózy a malacie průdušnice a bronchů nejrůznější etiologie, zhoršení či prvotní manifestace chronického plicního nebo kardiálního onemocnění, systémové choroby postihující i dýchací cesty).
CHRONICKÝ KAŠEL
Přichází-li pacient s kašlem trvajícím déle než osm týdnů, hovoříme o kašli chronickém. U této skupiny nemocných je třeba komplexní diagnostický přístup s cílem identifikovat onemocnění nebo patologický stav, který je za symptom zodpovědný. V rámci diferenciální diagnostiky je třeba definovat skupiny rizikové ve vztahu k možnosti rozvoje závažného plicního onemocnění. Hodnotit proto velmi pečlivě musíme anamnestické údaje (zejména konkomitantní onemocnění, stav imunity, kouření a jiné rizikové faktory), z dalších varovných příznaků je třeba posuzovat nechtěný pokles hmotnosti, vykašlávání krve nebo hnisavého sputa, dušnost a polykací potíže, chrapot a změnu hlasu. Cíleně pátráme po chronickém onemocnění horních cest dýchacích (HCD), jako jsou chronická rinosinusitida, nosní polypy, alergické projevy v HCD, dále po onemocnění jícnu a žaludku (gastroezofageální či extraezofageální reflux), kardiální patologii a jiných projevech systémových onemocnění, které mohou postihovat i plíce a vyvolávat kašel (granulomatóza s polyangiitidou, sklerodermie apod.). U malé části pacientů se ale i přes extenzivní vyšetření nedaří příčinu objasnit, hovoříme pak o chronickém idiopatickém kašli, za jehož příčinu je považována zvýšená reflektorická odpověď dýchacích cest.
Nejčastěji je chronický kašel vyvolán tzv. syndromem horních cest dýchacích (tzv. postnasal drip, zadní rýma), při kterém vlivem stékající chronické sekrece z oblasti nosu a nosohltanu dochází k podráždění laryngeálních receptorů. Ovlivněna může být i reaktivita bronchiální svaloviny v rámci tzv. sinobronchiálního syndromu. Kašel má vcelku specifický charakter (pokašlávání, „čištění krku“) a terapeutický zásah musí eliminovat patologii typu chronické rýmy, rhinosinusitidy, alergických projevů v HCD, u dětí i přítomnost zvětšené adenoidní vegetace. Léčebné modality zahrnují jednak lokální, jednak celkovou medikamentózní terapii (nosní spreje a kapky s antihistaminiky a kortikoidy, antihistaminika a další protialergická medikace), péči o sliznici dutiny nosní a nosohltanu (výplachy Vincentkou či mořskou vodou) a v některých případech je metodou volby i chirurgický zákrok (adenotomie, turbinoplastika, endoskopická sanace paranasálních dutin).
Astma bronchiale je další častou příčinou chronického kašle. Diagnostika je v rukou pneumologů a alergologů a zahrnuje mimo jiné testy hodnotící plicní funkce a reakci DCD na specifické podněty (bronchoprovokační a bronchodilatační testy). Terapie je poté individuálně zvolena dle tíže astmatu a zahrnuje inhalační i celkové podání preparátů s bronchodilatačním efektem, léků snižujících reaktivitu DCD, ovlivňujících uvolňování zánětlivých mediátorů i s místním i celkovým protizánětlivým efektem.
U kuřáků je typický produktivní zejména ranní chronický kašel, který je zpočátku projevem snahy dýchacích cest zbavit se nadměrného hlenu, jež je zvýšeně tvořen jako reakce na poškození sliznice cigaretovým kouřem. S délkou kouření a množstvím vykouřených cigaret dochází k nevratným změnám v oblasti laryngotracheobronchiální, redukován je funkční plicní parenchym a vyvíjí se tak chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). U nekuřáků je významně méně častá. Onemocnění je chronicky progredující (zejména pokud pacient nezanechá kouření), a je provázeno opakovanými infekty DCD a atakami akutního zhoršení s nutností intenzivní léčby a opakovaných hospitalizací a může být i příčinou smrti. Péče o tyto nemocné je v rukou plicních a interních lékařů a zahrnuje preparáty snižující obstrukci dýchacích cest (bronchodilatancia lokální i celková, kortikoidy), modifikující množství a charakter hlenu, nutné bývá i přeléčení antibiotiky v případě nasedajících bakteriálních zánětů. Těžká postižení plicního parenchymu vedou k závažné hypoxii a mohou být indikací k nutnosti chronické oxygenoterapie.
Až ve 30 % případů je za příčinu chronického kašle diagnostikován extraezofageální reflux, případně reflux gastroezofageální. Kašel je následkem přímé stimulace receptorů hltanu a hrtanu kyselým gastrickým obsahem a enzymy, dochází také k možným mikroaspiracím s poškozením epitelu kyselinou a žaludečními enzymy. Diagnosticky kromě anamnézy, vyšetření ORL včetně endoskopie hrtanu a vyšetření gastroenterologického je důležité provedení jícnové pH-metrie. Terapie zahrnuje režimová stravovací opatření (složení stravy a režim jejího příjmu), redukci hmotnosti, zákaz kouření a alkoholu. Medikamentózně snižujeme žaludeční aciditu inhibitory protonové pumpy, prokinetika přispívají k rychlejší evakuaci žaludku a zlepšení funkce dolního jícnového svěrače. Efekt léčby lze ale očekávat nejdříve po 2–3 měsících a významnou roli hraje compliance nemocného. K chirurgickému řešení (fundoplikace Nissen-Rosseti) je indikována pouze minoritní skupina nemocných.
Neproduktivní kašel je také známou komplikací léčby hypertenze a kardiálních onemocnění inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI). Objevuje se až u 15 % pacientů, jimž jsou tyto preparáty podávány, a to nejčastěji v prvním týdnu léčby (možný je ale začátek i po několika měsících užívání). Za příčinu jsou považovány zvýšené hladiny bradykininu, který je za normálních okolností ACE degradován, a jeho akumulace vede ke stimulaci aferentních nervových C vláken z dýchacích cest. Často se současně objevuje svědění a škrabání v krku, po vysazení příznaky mizí za 1–4 týdny. Kauzálním řešením je volba jiné skupiny léků, nejčastěji inhibitorů receptoru pro angiotenzin II (sartany).
K méně častým, ale závažným příčinám kašle patří i jiná plicní onemocnění (benigní i maligní nádory, chronické bronchitidy jiného typu, stenózující procesy, TBC a jiné chronické infekce, vaskulitidy a jiná systémová autoimunitní onemocnění, plicní fibróza, vzácně také cévní malformace s kompresí dýchacích cest, dysfagie s epizodami aspirace a jiné). V rámci jejich rozpoznání hodnotíme i všechny další přídatné symptomy a často jsou nutné specifické vyšetřovací metody. V rámci diferenciálně-diagnostického algoritmu postupujeme vždy od pravděpodobnější příčiny k té vzácnější a ve stejném smyslu volíme i vyšetřovací postupy. Léčba je pak volena dle stanovené diagnostické jednotky a může zahrnovat kauzální i symptomatické postupy.
ZÁVĚR
Z uvedených informací vyplývá, že kašel je častý, různě závažný a nespecifický příznak iritace dýchacích cest. Kašel umíme léčit v případě, že jsme schopni určit jeho příčinu a pro daný patologický stav máme k dispozici kauzální terapii. Je třeba si přiznat, že kauzálně jsme schopni zasáhnout u menší části onemocnění s kašlem. U většiny z nich jsou léčebné postupy semikauzální a empirické a zahrnují kromě farmakologické léčby i nutnou změnu životního stylu, léčbu fyzikální (inhalace, dechová rehabilitace i balneoterapie), oxygenoterapii i výkony chirurgické. Zaměříme-li se na kašel jako symptom, jsme schopni ovlivnit jeho intenzitu, frekvenci a produktivitu s cílem zmírnit subjektivní potíže nemocného. Bez identifikace příčiny se jedná jen o postupy podpůrné, které sice mohou vést k úlevě, ale podstatu problému pacienta neřeší.
