Kojení je nejvhodnější formou výživy kojence a má oproti umělým mléčným formulím mnoho výhod. Po narození dítěte jsou maminky ze strany dětských lékařů maximálně podporovány v zahájení a následném udržení kojení. V případě, že se kojení optimálně nedaří, lze podávat dítěti odstříkané mateřské mléko, které může být eventuálně fortifikováno. Pokud není úspěšná ani tato varianta, je indikována umělá mléčná formule. V roce 2014 byla publikována nová doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat, z nichž vychází níže uvedený text.
Standardní mléčné formule jsou určeny pro zdravé děti (tabulka 1). Obsah jednotlivých živin vychází ze studia složení mateřského mléka. Doporučený obsah energie ve formulích je 60–70 kcal / 100 ml a bílkovin 1,8–2,0 g / 100 kcal. Rozdělujeme je na počáteční a pokračovací. Počáteční mléko obsahuje adaptovanou mléčnou bílkovinu a neobsahuje sacharózu. Může být podáváno kojenci od narození. Obvykle se označuje číslem 1. Pokračovací mléko mohou dostávat děti od 4–6 měsíců věku. Může obsahovat sacharózu a bílkovina může být neadaptovaná. Většinou je označováno číslem 2. K dispozici jsou také jednorázové mléčné formule v tekutém stavu, připravené k okamžitému použití (tabulka 2). Kojenecké mléčné formule jsou často obohacovány prebiotiky a probiotiky.
Mezi standardní mléčné formule jsou řazeny i parciálně hydrolyzované preparáty se sníženým obsahem laktózy (tabulka 3).
Přípravky pro nedonošené děti (tabulka 4) se zvýšeným množstvím bílkovin a energie jsou podávány nedonošeným novorozencům, pokud nemohou být kojeni nebo krmeni odstříkaným mateřským mlékem s případnou fortifikací. Počáteční formule pro nedonošené novorozence lze předepsat dětem ihned po narození. Tzv. „postdischarge“ formule pak podáváme dětem po propuštění z porodnice.
K dispozici jsou i formule v tekuté formě k okamžitému použití: Nutrilon 0 Nenatal (70 ml), Nestlé PreBeba 1 (90 ml), Nestlé PreBeba 2 discharge (90 ml).
Fortifikátory mateřského mléka (tabulka 5) jsou preparáty v práškové podobě, kterými lze obohatit mateřské mléko zejména u nedonošených novorozenců.
Antirefluxní mléčné formule (tabulka 6) jsou indikovány u dětí s ublinkáváním, které je spojeno s neoptimálním prospíváním. Jde o formule zahuštěné karubinem nebo škrobem. Ačkoliv jejich příznivý vliv na gastroezofageální reflux nebyl spolehlivě prokázán, uvádí se, že snižují četnost regurgitací. Obsah energie v antirefluxních formulích je stejný jako ve formulích standardních (66–68 kcal / 100 ml). U kojených dětí s akcentovaným gastroezofageálním refluxem je k dispozici instantní přípravek Nutriton obsahující karubin, který je určen k zahuštění mateřského mléka. Lze ho podávat dětem od narození.
Formule ze sóji (přirozeně bez laktózy) jsou podávány jako náhrada preparátů na bázi kravského mléka u dětí, u kterých je kravské mléko kontraindikováno, tj. u pacientů s galaktozémií. Případně lze tento preparát podat dítěti z rodiny, která se stravuje vegetariánskou nebo veganskou výživou. Pro jinak zdravé děti tyto formule doporučeny nejsou. Preparáty obsahují standardní množství energie a lze je podat od narození. Mezi tyto formule se řadí například Nutrilon 1 Soya nebo Humana SL.
Formule bez laktózy nebo se sníženým obsahem laktózy (tabulka 7) se využívají většinou přechodně při déletrvajícím průjmovém onemocnění, kdy vzniká přechodný deficit laktázy v tenkém střevu.
SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVKY PŘI ALERGII NA BÍLKOVINU KRAVSKÉHO MLÉKA (ABKM)
Nejčastější potravinovou alergií u kojenců je ABKM. Mezi projevy ABKM v kojeneckém věku patří zejména gastrointestinální potíže (řídké stolice s příměsí vláken krve a hlenu, zvracení, břišní koliky apod.) a atopický ekzém. Tyto klinické potíže ale mohou mít také jinou příčinu. Především je nutné vyloučit infekci. Diagnózu ABKM pak stanovíme pozitivním eliminačně-‑expozičním testem: tj. odezněním příznaků po vysazení mléčné formule ze stravy a návratem potíží po jejím zpětném nasazení. V případě těžkých projevů ABKM patří diagnostika a léčba do rukou zkušeného dětského alergologa nebo gastroenterologa.
Formule s extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou (eHF) používáme při prokázané středně těžké ABKM. Formule obsahují 66–72 kcal / 100 ml (tabulka 8).
Aminokyselinové formule (AAF) jsou dietní potraviny pro zvláštní lékařské účely (tabulka 9). Jejich podání indikuje dětský gastroenterolog nebo alergolog. Jsou podávány pacientům s těžkou formou ABKM nebo při ABKM s nedostatečnou terapeutickou odpovědí na formuli s extenzivně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou. Dále jsou AAF indikovány u některých multiproteinových alergií, při syndromu krátkého střeva a u malabsorpce při přechodu z parenterální na enterální výživu. Praktický lékař pro děti a dorost může předepsat osm balení AAF a provést tak eliminační test bez bílkoviny kravského mléka ke stanovení nebo vyloučení ABKM. V případě potvrzení diagnózy pak dále AAF předepisuje dětský alergolog nebo gastroenterolog. U dítěte s ABKM, která byla stanovena v raném kojeneckém věku a dobře reagovala na podanou terapii (eHF nebo AAF), se přibližně za šest měsíců provádí expoziční test s BKM. Výjimku tvoří pacienti s anamnézou celkové nebo jinak závažné alergické reakce na BKM v anamnéze. V těchto případech je před eventuálním expozičním testem nutná konzultace s alergologem. Pokud dítě při expozičním testu reaguje recidivou potíží, pak je léčebná formule vrácena zpět do diety, dítě má nadále bezmléčnou stravu a další expozice BKM je provedena v delším odstupu, podle klinického stavu a laboratorních nálezů.
Formule s částečně hydrolyzovanou mléčnou bílkovinou (pHF) nelze použít k léčbě ABKM. Tyto preparáty je možné podat v prevenci vzniku ABKM u dětí do 4–6 měsíců věku, které jsou v riziku vzniku ABKM, tedy mají pozitivní rodinnou anamnézu alergie a nemohou být kojeny (tabulka 10).
V pozdějším kojeneckém období (po 4.–6. měsíci věku) nebyl efekt pHF doložen. Z těchto důvodů v článku pokračovací HA formule nejsou uvedeny.
Formule při poruchách vstřebávání živin a při ABKM obsahují extenzivně hydrolyzovanou bílkovinu a MCT tuky (tabulka 11). Resorpce těchto složek výživy je tím usnadněna. Formule obsahují 66–72 kcal / 100 ml.
Umělá mléčná výživa pro neprospívající kojence není běžně řazena mezi kojenecké formule, ale mezi dietní potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jde o prostředky enterální výživy určené dětem od narození do 12 měsíců věku nebo do hmotnosti 8 kilogramů, které neprospívají na běžné mléčné formuli se standardním obsahem energie. Příkladem je Infatrini (obsahuje laktózu a nehydrolyzovanou bílkovinu) nebo Infasource (obsahuje laktózu a částečně hydrolyzovanou syrovátkovou bílkovinu). Oproti běžné mléčné kojenecké formuli obsahují oba preparáty více bílkovin, tuků i sacharidů a více energie (100 kcal / 100 ml). Při poruchách trávení se současným neprospíváním je možné podat Infatrini Peptisorb s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou a sníženým obsahem laktózy (0,1 g / 100 ml).
Neadaptované kravské či kozí mléko nebo mléko jiných savců není pro kojence vhodné.
KVALITNÍ VÝBĚR PREPARÁTŮ
V současné době jsou u nás dobře dostupné preparáty umělé kojenecké výživy jak pro zdravé, tak pro nemocné děti. Máme k dispozici kvalitní výběr, včetně hyperkalorických preparátů pro neprospívající kojence. Většina umělých formulí pro nemocné děti je z velké části hrazena z prostředků zdravotního pojištění.
