Horečka u dětí

V dětském věku je horečkou označován stav, kdy tělesná teplota přesahuje 38 °C. Pokud se tělesná teplota pohybuje v rozmezí 37 až 38 °C, pak se tento stav označuje jako subfebrilie. Jestliže tělesná teplota přesahuje 41 °C, hovoříme hyperpyrexii. Na rozdíl od horečky, která je do určité míry obrannou reakcí organizmu, hyperpyrexii je nezbytné vždy hodnotit jako stav závažný, s vysokým stupněm rizika pro dítě.

ZPŮSOB MĚŘENÍ A HODNOCENÍ

Při měření tělesné teploty je důležité používat kvalitní teploměr. Klasické rtuťové teploměry jsou již několik roků nahrazeny podobnými, ale místo rtuti se v nich používá jiné médium. Tělesnou teplotu lze měřit také pomocí elektronických digitálních teploměrů, je však třeba v tomto směru upřednostňovat teploměry kvalitní, nejlépe kupované v lékárně. V běžných domácích podmínkách, ale také ve zdravotnickém zařízení, se tělesná teplota nejčastěji měří teploměrem vkládaným do podpažní jamky (axilární měření); doba měření by měla být 3 až 5 minut. U malých dětí (novorozenci, kojenci, batolata) je preferováno měření tělesné teploty v konečníku (rektální měření). 

Z praktického hlediska je vhodné upozornit na skutečnost, že při rektálním měření je třeba určité opatrnosti a zkušenosti – dítěti je důležité při měření dobře fixovat dolní končetiny, do konečníku se zasunuje pouze ta část teploměru obsahující médium teploměru (obvykle je to krátká stříbrná koncovka teploměru) a měření se ukončuje po ustálení vzestupu teploty. Často tradovaný odpočet 0,5 °C od naměřené hodnoty při rektálním měření se nepoužívá, neboť je prokázané, že rozdíl hodnot mezi měřením axilárním a rektálním může kolísat v rozmezí od –0,2 až po +1,9 °C. Úzká korelace mezi hodnotami tělesné teploty naměřené v konečníku a v podpažní jamce je zejména v kojeneckém věku. Při pochybnostech o hodnotě teploty je vždy vhodné, aby u dítěte s vysokou teplotou měřenou axilárně bylo provedeno také měření v konečníku. 

Možnými dalšími tělními partiemi, kde lze teplotu měřit, je dutina ústní, zevní zvukovod a u děvčat pochva. Měření v zevním zvukovodu je využíváno omezeně, navíc tato metoda vyžaduje speciální teploměry. Existují také digitální teploměry tzv. bezkontaktní, ale většinou neposkytují přesnou hodnotu teploty. Pokud je tělesná teplota měřena opakovaně, lze podle jejího průběhu rozlišit několik typů teplotních křivek, což může být někdy významné pro diferenciální rozvahu:

Horečka kontinuální – ranní a večerní teplota se liší nepatrně (většinou o 1 °C). Typická pro spálu nebo pneumokokové pneumonie.

Horečka remitentní – rozdíly mezi ranní a večerní teplotou jsou velké (2 °C), ranní teplota přitom nedosahuje normálních hodnot. Je typická pro revmatickou horečku nebo většinu virových infekcí.

Horečka intermitentní – rozdíly mezi ranní a večerní teplotou jsou ještě větší než u horečky remitentní, ranní teplota klesá pod 37 °C. Tento typ horečky je typický pro celkové infekce označované jako sepse.

Horečka periodická – horečnatý stav trvá jeden nebo více dnů a tyto stavy se opakují v určitém pravidelném či nepravidelném intervalu. Taková horečka často provází malárii, familiární středomořskou horečku, nádory z lymfatické tkáně nebo choroby se sklonem k zánětlivým recidivám.

PŘÍČINY HOREČKY

Nejčastější příčinou horečky v dětském věku jsou akutně probíhající infekce, zejména pak postihující dýchací ústrojí. Obvykle se přitom jedná o choroby vyvolané různými druhy virů (virus influensa, parainfluensae, adenoviry, herpetické viry) nebo některými bakteriemi (streptokoky, stafylokoky, meningokoky, hemofilus). Vedle respiračního traktu však může být horečka doprovodným příznakem infekcí zažívacího ústrojí, ledvin a močových cest nebo centrálního nervového systému. 

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ BAKTERIÁLNÍ INFEKCE, SKÓROVÁNÍ, JINÉ PŘÍČINY HOREČKY

Z praktického hlediska je významné včasné rozpoznání skupiny dětí se závažnou život ohrožující bakteriální infekcí. Lze k tomu využít některých skórovacích systémů. Část dětí může mít vzácnější závažné bakteriální infekce, které mohou uniknout spektru diagnostických vyšetření – jde např. o skrytý absces (jaterní, mozkový, retro– a parafaryngeální) nebo endokarditidu (pozor zejména u dětí s vrozenou srdeční vadou). 

Vedle dominující etiologie virové a bakteriální se na rozvoji horečnaté infekce mohou podílet také plísně (zvl. u jedinců s poruchou imunity) a paraziti (malárie, leishmanióza, plicní forma toxokarózy).

V dětském věku je třeba také pamatovat na neinfekční příčiny horečky: 

• postižení GIT (nespecifické střevní záněty),
• metabolicko-endokrinní poruchy (iontové dysbalance, diabetes insipidus, choroby štítné žlázy, maligní hypertermie),
• nádorová onemocnění (leukémie, lymfomy, neuroblastom),
• poruchy imunokompetentního systému, 
• autoimunitní choroby,
• postižení CNS (krvácení/trauma, intoxikace),
• některá vzácnější onemocnění (Kawasakiho nemoc, hereditární syndromy periodické horečky),
• očkování (horečka má obvykle krátké trvání),
• trauma,
• působení fyzikálně-chemických vlivů (úpal, úžeh, extrémní fyzická zátěž), 
• horečka „podvodně“ vyvolaná dítětem/mladistvým nebo osobou z jeho okolí (manipulace s teploměrem).

U některých dětí se mohou v průběhu horečky objevit tonicko-‑klonické křeče, tento stav je specificky označován jako febrilní křeče. Horní věková hranice pro febrilní křeče je 5 roků. Rizikovými faktory rozvoje křečí při horečce jsou: věk (od 3 měsíců do 5 let), opoždění duševního vývoje (např. vrozené vady mozku, dětská mozková obrna), již překonaná ataka febrilních křečí a pozitivní rodinná anamnéza výskytu takových křečí. Bez ohledu na uvedená rizika je nezbytné u dítěte s febrilními křečemi vždy vyloučit/potvrdit příp. i jiné onemocnění, které může mít podobnou symptomatologii (např. postižení CNS, metabolický rozvrat). Pokud se křeče při horečce manifestují u dítěte staršího 5 let, jde o situaci abnormální a je důležité pátrat po vyvolávající příčině (např. epilepsie, postižení CNS, dysbalance vnitřního prostředí).  

VYŠETŘENÍ FEBRILNÍHO DÍTĚTE

Při vyšetření dítěte s horečkou je důležitá pečlivá anamnéza a klinické vyšetření. Cílenou pozornost je třeba věnovat příp. projevům toxického charakteru (poruchy krevního prokrvení, odmítání pití, slinění, známky dehydratace, hypo-/hyperventilace, cyanóza, krvácivé kožní projevy, poruchy chování/vědomí), které jsou vždy dokladem závažně probíhajícího onemocnění. Z pomocných vyšetření, která by měla přispět k určení příčiny febrilního stavu a která je někdy nezbytné opakovat, lze využít:

• sedimentace, CRP, prokalcitonin, příp. interleukin 6,
• počet leukocytů a diferenciální rozpočet, počet trombocytů,
• stěr z tonzil, otoskopie,
• chemické vyšetření moči a močového sedimentu, kultivace moči,
• hemokultura,
• kultivace stolice,
• cytologie a kultivace mozkomíšního moku,
• RTG plic / paranazálních dutin,
• vyšetření acidobazické rovnováhy,
• ultrasonografie (srdce, játra, ledviny, mozek).

Leukocytóza > 15 × 10⁹ / l nebo leukopenie < 5 × 10⁹ / l představují hodnoty, které jsou považovány jako hraniční/rizikové pro bakteriální infekci. Současné stanovení nezralých forem leukocytů a vzestup CRP/prokalcitoninu zvyšují podezření na účast bakteriálního agens v rozvoji horečnatého onemocnění. Především u novorozenců/kojenců/batolat nemusí v prvních hodinách trvání horečky docházet k vzestupu CRP/prokalcitoninu. Je proto výhodné tato vyšetření v intervalu 8–48 hodin zopakovat a podle dynamiky jejich změn rozhodnout o dalším postupu. Podobně trombocytopenie < 100 × 10⁹ / l a metabolická acidóza bývají uváděny jako rizikové faktory závažného bakteriálního onemocnění. 

LÉČBA HOREČKY

Fyzikální metody

Zábal: Osuška se namočí ve vlažné vodě (cca 25 °C) a přikládá se na oblast hrudníku a břicha, a to na dobu 10 až 15 minut. Poté se přeměří tělesná teplota, a pokud horečka trvá, lze zábal opakovat, a to 3× během 2 hodin.

Omývání houbou: Obvykle ve vaničce s menším množstvím vlažné vody, dítě omýváme po dobu 10–30 minut.

Sprchování: Je obdobou omývání, preferováno bývá u starších dětí.

Žádnou z fyzikálních metod nepoužíváme, pokud dítě má: mramorovanou kůži na těle, chladné akrální partie končetin, exantémové onemocnění, negativní projevy vnímání ochlazovací procedury.

Farmakologická léčba

PARACETAMOL – antipyretického účinku dosahuje blokádou syntézy prostaglandinů, má však i efekt analgetický. Metabolizován je v játrech.Dávkování: 15 mg/kg á 6 hodin. Nežádoucí účinky: jsou poměrně vzácné (kožní rash, krevní poruchy). Těžké poškození jater lze očekávat v těch případech, kde jednotlivá dávka je 150–200 mg/kg, přitom vrchol hepatotoxicity je obvykle za 3 až 4 dny po požití takové dávky. Antidotem paracetamolu je N-acetylcystein. Lékové formy: tablety, sirup, čípky.

IBUPROFEN – opět blokádou tvorby prostaglandinů dosahuje svého antipyretického efektu, má také účinky analgetické a protizánětlivé. Metabolizován je v játrech a vylučován ledvinami. Je doporučován dětem od 2. měsíce věku, resp. od hmotnosti 7 kg. Dávkování: 5–10 mg/kg á 8 hodin. Nežádoucí účinky: krvácení do GIT (predispozice u nemocných s vředovou chorobou žaludku/duodena, porušenou funkcí jater, antikoagulační léčbou). U dětí se sníženou funkcí ledvin může vyvolat akutní intersticiální nefritidu. Lékové formy: dražé, sirup, čípky.

Současné podávání léků s obsahem paracetamolu a ibuprofenu ve snaze dosáhnout rychlejšího poklesu horečky je neopodstatněné a taková kombinace by neměla být běžně používána.

Metamizolum natricum – jde o derivát aminophenazonu s dobrými účinky antipyretickými, analgetickými a protizánětlivými. Lze jej s výhodou použít za hospitalizace, neboť podávání je parenterální. Dávkování: 10–15 mg/kg/den, rozděleno do 3–4 dávek, i. v. nebo i. m. 

Kyselina acetylsalicylová (KA) – do 15. roku života je kontraindikována pro možnost rozvoje Reyova syndromu. Pokud se použije jako antipyretikum, pak v dávce 5–10 mg/kg á 6 hodin. Reyův syndrom (RS) je onemocnění s dominujícím poškozením jater a mozku, průběh může být i přes intenzivní léčbu fatální. Frekvence výskytu RS výrazně poklesla po zavedení kontraindikace podávání KA jako antipyretika. V této souvislosti je však vhodné upozornit, že bez ohledu na věk je v pediatrii v současnosti prakticky jedinou indikací k podávání salicylátů Kawasakiho choroba (jde o akutní febrilní vaskulitidu s postižením tepen se středně velkým průsvitem, obávanou komplikací choroby je poškození koronárních artérií).

V léčbě hyperpyretického stavu se k výše uvedeným opatřením mohou přidávat kortikoidy (hydrokortison 30–50 mg/kg/dávka nebo metylprednisolon 1–2 mg/kg/dávka; oba léky i. v. nebo i. m.) nebo léky s alfalytickým účinkem (chlorpromazin 0,5–1 mg/kg/dávka, i. v. nebo i. m.). Z farmakologického hlediska je však vhodné dodat, že chlorpromazin má sice alfalytické účinky, ale efektu snížení tělesné teploty navozuje působením na mozeček. Dalším možným opatřením u febrilních kojenců a batolat je podání benzodiazepinů jako prevence febrilních křečí. Toto opatření se více týká těch dětí, které při horečce již dříve měly febrilní křeče. U dětí, kde křeče při horečce nebyly nikdy zaznamenány, preventivní podávání benzodiazepinů nemá opodstatnění.

V akutní indikaci tak lze podat diazepam: 

• rektálně v dávce 5 mg do tělesné hmotnosti 15 kg,
  a 10 mg při hmotnosti nad 15 kg, 
• intravenózně v dávce 0,2–0,5 mg/kg/dávka. 

U dětí, které již v minulosti měly febrilní křeče, se diazepam podává už v počáteční fázi horečnatého onemocnění v celkové denní dávce 0,5–0,7 mg/kg, rozděleně do 3 dávek, per os nebo rektálně.

U dítěte s horečkou je třeba vždy zabezpečit dostatečný příjem tekutin. Je totiž důležité si uvědomit, že každé zvýšení tělesné teploty o 1 °C nad 37 °C zvyšuje bazální potřebu vody o 12 %. Pokud dítě netoleruje příjem tekutin ústy (nechutenství, zvracení, apatie), je nezbytná jeho včasná hospitalizace a zabezpečení parenterální hydratace. Laická veřejnost nezřídka konfrontuje zejména praktické dětské lékaře se svojí představou, že febrilní stav dítěte lze rychleji a snadněji zvládnout okamžitým podáváním antibiotika. Tuto představu je třeba odmítnout. Racionální použití antibiotik by mělo vycházet z několika obecně platných zásad:

• cílená léčba podle výsledku mikrobiologického vyšetření,
• empirická léčba podle klinického vyšetření,
• empirická léčba podle aktuální epidemiologické situace,
• empirická léčba podle znalosti výsledků kultivačních vyšetření,
• při důvodném podezření na bakteriální meningitidu lze již před odesláním k hospitalizaci aplikovat penicilin v dávce 100 000 – 150 000 IU/kg. 

PŘÍČINU LZE ZJISTIT RYCHLE

V podmínkách běžné pediatrické praxe a s dobrou dostupností pomocných vyšetření lze příčinu febrilního stavu u dětí obvykle zjistit rychle a rozhodnout o léčebném postupu. Naproti tomu složitější může být úvaha, které dítě s horečkou léčit ambulantní formou a které hospitalizovat. V tomto směru neexistuje žádný přesný a jasný návod a je nezbytné při rozhodování zvážit: dosavadní vývoj onemocnění, dostupnost lékaře, možnost kontaktu s rodinou dítěte / dopravní spojení, sociální podmínky rodiny a její komplianci a také onemocnění dítěte.