Onemocnění tetanem provází lidstvo od starověku a dodnes představuje velmi významné zdravotní riziko.
Možnost onemocnění tetanem je stále přítomná. Vzhledem k běžnému výskytu původce onemocnění jej nelze eradikovat a jediné, co může zabránit jeho rozvoji, je pravidelná aktivní imunizace proti němu nebo včas zahájená postexpoziční profylaxe. Při pravidelném očkování proti tetanu se nevytváří kolektivní imunita a je tedy věcí každého jednotlivce, aby realizoval pravidelně očkování.
EPIDEMIOLOGICKÉ SOUVISLOSTI
Celosvětově tetanem onemocní každý rok cca milion osob a významná část z nich mu také podlehne. Jedná se převážně o rozvojové země a často o novorozenecký tetanus, který vzniká při nesprávném ošetření pupečníkového pahýlu. Ohroženy jsou také rodičky rodící v kontaminovaném prostředí. V České republice bylo očkování proti tetanu zahájeno v roce 1953. V šedesátých letech 20. století bylo u nás hlášeno 60–90 případů onemocnění tetanem ročně. V letech 1974–76 proběhlo celonárodní očkování všech dospělých osob, poté se opakovalo opět za 10 let a tato opatření vedla k významnému poklesu onemocnění tetanem.
Po zavedení pravidelného očkování v ČR vymizel také kojenecký tetanus, onemocnění se stalo ojedinělým a od roku 1995 je hlášeno 0–4 případů ročně, převážně u starších neočkovaných osob. Poslední případy tetanu byly hlášeny v roce 2015, 2016 a 2019. V současné době kvůli významnému nárůstu rodičů, kteří odmítají očkování dětí, vzbudilo pozornost onemocnění tetanem u tříletého neočkovaného dítěte, jež bylo léčeno v roce 2019 ve Fakultní nemocnici v Brně. Kazuistiku tetanu u dítěte publikovali i autoři ze Slovenska a popisy jednotlivých případů prezentují také autoři z dalších zemí Evropy či z USA.
Tato problematika je relativně nová. Dříve se automaticky předpokládalo, že je každý jedinec do 15 let proti tetanu očkován, a legislativa tuto skutečnost předpokládala také. Dnes je potřeba zásadně změnit nahlížení lékařů a zdravotnického personálu na tuto skutečnost a při ošetřování poranění, plánování chirurgických zákroků a v dalších situacích je nezbytné u dětí i dospělých ověřit, zda a kdy byli proti tetanu očkováni.
ETIOLOGIE CHOROBY
Onemocnění vyvolává bakterie Clostridium tetani, která je schopná vytvářet spory a produkuje dva toxiny: tetanospasmin, který vyvolává klasické příznaky tetanu, a tetanolysin, jenž degraduje erytrocyty. Clostridium tetani se vyskytuje běžně ve střevě člověka a zvířat, zejména hovězího dobytka a koní. Bakterie je obsažena v exkrementech, se kterými se může náhodně nebo hnojením dostat do půdy a prachu. Zde v podobě spor přežívá měsíce i roky. Prostřednictvím lidských exkrementů mohou být kontaminovány i okolní tkáně lidského těla.
NEJČASTĚJŠÍ ZPŮSOBY NÁKAZY
Nejčastější způsob přenosu je při zranění, kdy dojde zároveň ke kontaminaci rány hlínou nebo prachem, které obsahují spory Clostridium tetani. Riziko přenosu je tím vyšší, čím je rána rozsáhlejší, kontaminovaná, pohmožděná, nekrotická, s cizími tělesy, hluboká, a tedy vytvářející prostředí pro anaerobní růst Clostridium tetani. Riziková jsou zejména zranění válečná, v zemědělství, popáleniny, omrzliny a injekční vpichy uživatelů drog. K přenosu může ale dojít i u drobných uzavřených ran, ran operačních, bércových vředů a pupečníkového pahýlu.
Pokud jsou pro to podmínky, spory se v lidské tkání transformují ve vegetativní buňky a začnou produkovat toxiny. Tetanospasmin blokuje přenos mediátorů na nervových synapsích zejména míchy a mozkového kmene, což vyvolává svalové spazmy. V oblasti vegetativního nervového systému blokuje přenos také. Tetanospasmin se dostává retrográdně do centrálního nervového systému, kde dochází k nevratné vazbě.
KLINICKÉ PŘÍZNAKY
Dominantním klinickým projevem onemocnění jsou svalové spazmy. K prvním projevům dochází obvykle během několika dnů až týdnů (inkubační doba je 3–21 dnů). Může dojít k projevům neklidu, nespavosti, pálení a bolesti v ráně. Nejčastějším prvním příznakem je trizmus, svalový spazmus žvýkacích svalů a spazmus mimického svalstva s rozvojem risus sardonicus. Následuje spazmus hltanu a šíje. Postupně se rozvine svalová hypertonie celého těla a dochází k záchvatům tonických křečí, při kterých se tělo napíná do oblouku, tzv. opistotonu. Dochází k vzestupu krevního tlaku, tachykadii, febriliím a výraznému pocení. Křeče jsou bolestivé, člověk je přitom při plném vědomí. Frekvence záchvatů křečí eskaluje a jejich délka se prodlužuje. Záchvaty jsou provokovány i vnějšími podněty, hlukem, světlem nebo dotekem. Pacient je ohrožen selháním srdce a asfyxií i přes intenzivní léčbu. Smrtnost onemocnění se v závislosti na věku a závažnosti onemocnění pohybuje od 10 do 80 %. Čím kratší je inkubační doba, tím horší je obvykle prognóza. Onemocnění může být komplikováno urologickým infektem nebo pneumonií.
LÉČBA
Terapie má být zahájena co nejdříve a představuje komplexní intenzivní péči. V terapii se využívají především benzodiazepiny, hyperimunní lidský antitetanický imunoglobulin, aktivní imunizace tetanickým anatoxinem, chirurgické ošetření rány, antimikrobiální terapie a umělá plicní ventilace.
Existují i vzácnější formy tetanu, tetanus lokalizovaný a chronický. U těchto forem jedinec disponuje pravděpodobně částečnou imunitou proti tetanospasminu. Diferenciálně diagnosticky je potřeba zvážit intoxikace, odontogenní afekce, meningitidu, lyssu, tetanii, hysterii a další diagnózy. Po prodělaném onemocnění nevzniká imunita, nakazit se můžeme opakovaně.
PREVENCE
Prevence onemocnění spočívá v pravidelné aktivní imunizaci. Legislativně je deklarována ve vyhlášce č. 355 ze dne 17. října 2017, o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů (paragraf 4: Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B).
V tomto paragrafu je podrobně upraveno pravidelné očkování proti tetanu a dalším onemocněním a posilující dávky s tím, že v dospělém věku se očkování proti tetanu provádí každých 10–15 let. Dle doporučení Národní imunizační komise z roku 2013 k očkování proti tetanu v dospělosti lze u osob do 60 let věku využít i interval 15–20 let a 10–15 let u osob nad 60 let věku. U imunokompromitovaných osob je vhodné využít interval 10 let.
Paragraf 13: Očkování proti vzteklině nebo proti tetanu při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony.
Očkování proti tetanu se provede při úrazech, poraněních nebo nehojících se ranách, u nichž je nebezpečí onemocnění tetanem, a dále v indikovaných případech v předoperační přípravě, zejména před operacemi na konečníku nebo tlustém střevě. Očkování se provede očkovací látkou určenou k aktivní imunizaci podle souhrnu údajů o přípravku této očkovací látky.
Komentář: V současné době je v ČR dostupná očkovací látka Vacteta 40IU, v souhrnu údajů o přípravku se uvádí k postexpoziční profylaxi:
Poúrazová profylaxe jedinců se provádí v závislosti na podání poslední dávky vakcíny proti tetanu:
U řádně očkovaných pacientů:
- Při podání do 5 let před úrazem: Není nutné očkování.
- Při podání 5 až 10 let před úrazem: 0,5 ml vakcíny.
- Při podání 10 a více let před úrazem: 0,5 ml vakcíny současně s 250 IU imunoglobulinu proti tetanu.
Paragraf 15: Podmínky provedení pasivní imunizace
U osob očkovaných podle § 13 odst. 1 se v případech, kdy to doporučuje souhrn údajů k očkovací látce proti tetanu, podá také hyperimunní antitetanický globulin.
Komentář: V současné době je v ČR dostupný hyperimunní antitetanický imunoglobulin proti tetanu Igantet 250 IU a Igantet 500 IU, určený k postexpoziční profylaxi a k terapii tetanu. Dále je terapie legislativně deklarována ve vyhlášce č. 437/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti, která upravuje v příloze 12 systém epidemiologické bdělosti u tetanu včetně nezbytných opatření a povinnosti hlášení.
Bakterie tetanu může v podobě spor přežít měsíce i roky
