fbpx

Tonzilitidy jsou akutní záněty krčních mandlí – tonzil. Mohou postihovat veškerou lymfatickou tkáň v oblasti hltanové branky nebo její jednotlivé části. Synonymem jsou záněty Waldeyerova lymfatického okruhu, nejčastěji označované jako angíny. V klinické praxi se termín angína užívá pro akutní hnisavý zánět patrových tonzil.


Tonzilitidy můžeme dělit podle různých kritérií. Mikrobiologicky podle typu původce (virová herpangína, bakteriální, mykotická aj.), anatomicky podle převažující lokalizace zánětu, patogeneticky v souvislosti s dalším onemocněním (angína u infekční mononukleózy, spály, spalniček, u HIV) nebo patologicko-anatomicky. V praxi se rozdíl mezi děleními stírá a používají se kombinace těchto nomenklatur. Nejčastějším typem akutní tonzilitidy je angina lacunaris acuta, která je charakteristická hlubokým zánětem v lakunách. Tkáň tonzily je zarudlá, prosáklá s infiltrací lakun lymfocyty, leukocyty a exsudací fibrinu. Bíložluté povlaky lakun mohou mezi sebou splývat (angina lacunaris confluens), ale nepřesahují na okolní struktury (oblouky, uvulu a bukální sliznici) a dají se lehce setřít z povrchu tonzily bez krvácení.

VÝSKYT

Akutní tonzilitidy se vyskytují celoročně, zdrojem nákazy je bacilonosič nebo akutně nemocný člověk. U streptokokové angíny je často endemický výskyt na konci zimy nebo na začátku jara. Nejčastěji se šíří kapénkovou infekcí, inkubační doba trvá v průměru 2–4 dny. Děti se často infikují od klinicky bezpříznakových rodičů, protože v dospělosti je běžné bacilonosičství v tonzilách.

PŘÍZNAKY

Onemocnění začíná většinou náhle s horečkou nad 38 °C, může být i třesavka. Děti mívají i bolesti břicha a zvrací, často s mezenteriální lymfonoditidou. Oboustranná bolest v krku se zhoršuje při polykání (odynofagie), dospělí i děti běžně odmítají jídlo a tekutiny. Často se objevují i bolesti hlavy, zápach z úst (exsudace fibrinu při zánětu) a hypersalivace. Klinický nález se mění s časem. Nejprve jsou tonzily mírně překrvené, postupně se tvoří povlaky dle typu tonzilitidy. Uvula a patrové oblouky bývají překrvené a prosáklé. Rychle nastupuje bolestivé zduření regionálních krčních uzlin pod úhlem mandibuly, u dětí výrazně viditelné zejména při záklonu hlavy.

DIAGNOSTIKA

Cílem diagnostiky je v první fázi odlišit virovou a bakteriální infekci. Pro virovou infekci svědčí přítomnost rýmy nebo konjunktivitidy. Při bakteriální infekci nacházíme zvýšenou sedimentaci erytrocytů (FW), leukocytózu s posunem doleva v diferenciálním rozpočtu, vysokou hladinu C-reaktivního proteinu (CRP). V posledních letech se používají v ambulancích rychlé diagnostické testy, kdy lze potvrdit infekci způsobenou beta-hemolytickým streptokokem během 10–60 minut, na rozdíl od mikrobiologického vyšetření ze stěru, jehož výsledek je až za několik dnů.
Od akutní tonzilitidy je nutno odlišit akutní faryngitidu, protože u ní jde o primárně virový infekt hltanu s možnou sekundární bakteriální superinfekcí (streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, hemofilus), u dětí může být i prodromálním stadiem infekčních chorob – spalniček, zarděnek nebo spály. Při prosté akutní faryngitidě není nutno nasazovat antibiotika, terapeuticky využíváme prostředky symptomatické léčby, nejčastěji analgetika, antipyretika a lokální pastilky a spreje.

TERAPIE

Základem léčby angíny je klidový režim, optimální cílená antibiotická terapie dle typu bakterie, i když je tato možnost časově omezená. Proto se jako antibiotika první volby nasazují základní typy antibiotik – penicilíny nebo makrolidy při alergii na penicilín. Nejčastěji se podávají perorálně, při závažnějším průběhu však i parenterálně, lépe ve střední nebo vyšší dávce. Je nutné dbát na dostatečný přísun tekutin, možno přiložit Priessnitzův obklad na krk, popíjet či kloktat heřmánek nebo šalvěj. Jako doplňkovou léčbu lze využít lokálně podávané pastilky nebo spreje s obsahem benzydamin-hydrochloridu, který přispívá k omezení bolesti v krku, urychlení hojení a zlepšení hygienické situace v dutině ústní a hltanu. Účinná látka bývá doplněna pro lepší snášenlivost chuťovými látkami, které neobsahují cukr.


MÍSTNÍ KOMPLIKACE ANGÍN


Vznikají buď během akutního zánětu, nebo ve velmi krátké době po proběhlé infekci. K šíření infekce dochází hematogenně (sepse), lymfaticky (regionální krční uzliny), per continuitatem z tonzily do okolního prostoru (přestupem přes nedokonale uzavřené tonzilární pouzdro nebo podél malých cév), přímým přestupem z hltanu do okolních struktur (nosohltan, středouší, dolní dýchací cesty). Nebezpečné jsou hluboké krční infekce, které mohou i přes antibiotickou terapii ohrožovat život pacienta.

Mezi místní komplikace angín patří:

  • intratonzilární absces, který vzniká splynutím hlubokých zhnisaných folikulů tonzily a obvykle bývá jen na jedné tonzile,
  • flegmóna a peritonzilární absces, které představují nejčastější místní komplikaci angíny. Zánět v tomto případě přestupuje přes pouzdro tonzily do okolního prostoru štěrbinami nebo podél cév. Vyskytuje se nejčastěji mezi 10.–30. rokem věku. Většinou jde o jednostranné postižení. Typickým příznakem je jednostranná bolest v krku, horečka, huhňavý hlas a ztížené otvírání úst. Terapeuticky se využívá tonzilektomie za parenterálního antibiotického krytí.

CELKOVÉ KOMPLIKACE ANGÍN

Celkové komplikace angín jsou méně časté, ale o to závažnější. Patří sem tonzilogenní sepse, kdy je septické ložisko přímo v tonzile. Celkově je pacient schvácený, má vysokou horečkou se zimnicí, je malátný při probíhajícím akutním zánětu tonzil. Jde o život ohrožující stav, kdy se bakterie nebo jejich toxiny vyplavují přímo do krevního oběhu, jsou pozitivní hemokultury. Terapeuticky je nutná okamžitá tonzilektomie s aplikací širokospektrých antibiotik. Diferenciálně diagnosticky je nutné ji odlišit od infekční mononukleózy. Ojediněle se může vyskytnout sepsis post anginam, anebo vzácně tromboflebitida vena jugularis interna. Jde o stav, kdy se po zhojení hnisavé angíny objeví septické horečky. U těchto pacientů nacházíme výraznou palpační bolestivost v místě průběhu žíly na krku s jejím zduřením. Terapie spočívá v parenterálním podávání antibiotik, chirurgickém ošetření abscesu krku s event. podvazem trombotizované vena jugularis interna, antikoagulační léčbě, hydrataci a léčbě protišokové. Komplikací může být i rozsev infikovaných embolů do dalších orgánů.
K celkovým komplikacím patří i tzv. metatonzilární komplikace. Ty se mohou objevit za několik dnů až týdnů po zánětu hltanu. Objevují se horečky, stěhovavé artralgie, nefritida, patologické EKG způsobené tvorbou protilátek proti antigenům rozpadlých buněk mikrobů. Terapeuticky se užívá penicilín s následnou profylaktickou léčbou depotním penicilínem.

prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

autor pracuje na Klinice dětské otorinolaryngologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity v Brně