Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je nevyléčitelné onemocnění s celosvětovou prevalencí a závažnými zdravotními a socioekonomickými dopady. Hlavním rizikovým faktorem je kouření, onemocnění je poddiagnostikováno. Pacienti s CHOPN jsou často vyššího věku a trpí četnými komorbiditami. Mezi nejčastější symptomy CHOPN patří dušnost, kašel a zahlenění. Léčebné možnosti jsou farmakologické (bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia, protizánětlivé léky) a nefarmakologické (plicní rehabilitace, odvykání kouření, podpůrná léčba, oxygenoterapie). Část pečlivě selektovaných nemocných může profitovat z plicní volumredukce (endoskopická nebo chirurgická), domácí neinvazivní ventilace, transplantace plic nebo augmentační léčby (při deficitu alfa-1 antitrypsinu).
PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění preventabilní a léčitelné, je charakterizováno perzistujícím omezením průtoku vzduchu v průduškách, obvykle progreduje a je spojeno se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny. CHOPN je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí celosvětově a předpokládá se další vzestup prevalence a mortality v důsledku přetrvávající expozice rizikovým faktorům a celkovému stárnutí populace. CHOPN je heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a do různé míry vyjádřenými komorbiditami. Bronchiální obstrukce vzniká postupně v důsledku chronických zánětlivých změn dýchacích cest a plicního parenchymu.
Na vzniku onemocnění mají vliv jednak faktory dědičné (např. deficit alfa-1 antitrypsinu), jednak faktory vnější. Kouření cigaret se v ČR podílí na vzniku CHOPN ze 70 až 80 %. Mezi další rizikové faktory vnějšího prostředí patří znečištění ovzduší, znečistění vzduchu v domácnostech nebo expozice škodlivinám v pracovním prostředí. Akutní exacerbací CHOPN nazýváme stav náhlého zhoršení obvyklé dušnosti, kašle nebo zahlenění, který přesahuje běžnou variabilitu a vyžaduje akutní léčebnou intervenci. Nejčastější příčinou akutní exacerbace jsou respirační infekce a znečištění ovzduší. Výskyt akutních exacerbací negativně ovlivňuje celkovou prognózu nemocného, kvalitu života a akceleruje úbytek plicních funkcí. Těžké exacerbace vyžadují hospitalizaci nemocných, mohou vést k respiračnímu selhání a ohrožovat nemocného na životě.
DIAGNOSTIKA
Onemocnění je diagnostikováno na základě spirometrického průkazu bronchiální obstrukce, přítomnosti respiračních symptomů a anamnézy inhalačních rizik (většinou nikotinizmu). Obstrukční ventilační porucha není (na rozdíl od astmatu) v čase nebo vlivem bronchodilatační a protizánětlivé léčby plně reverzibilní. Radiologické vyšetřovací metody (skiagram hrudníku, CT, HRCT hrudníku) pak používáme v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti, při stanovení rozsahu a typu plicního emfyzému, při detekci bronchiektázií nebo při podezření na bronchogenní karcinom. Podrobnější funkční vyšetření plic (body pletysmografie, difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý, spiroergometrie) používáme ke stanovení tíže onemocnění a posouzení kardiorespirační rezervy nemocných před plánovanými operačními výkony. Pulzní oxymetrie slouží k rychlé diagnostice respirační insuficience, analýza krevních plynů umožňuje rozlišit respirační selhání I. a II. typu, stejně tak indikovat nemocné k dlouhodobé domácí oxygenoterapii (DDOT). K hodnocení kvality života, tíže symptomů a dušnosti nemocných využíváme dotazníkových metod (SGRQ, CAT, mMRC). Vyšetření hladiny alfa-1 antitrypsinu slouží k odhalení nemocných vhodných k augmentační léčbě, podezření na deficit máme zejména u mladších nemocných s výrazným plicním emfyzémem.
KLASIFIKACE CHOPN
Organizace s celosvětovou působností GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) vydává pravidelně dokument s názvem „Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci CHOPN“. Spirometricky stanovená tíže obstrukční ventilační poruchy se značí číselně (I–IV), kategorie nemocných (A až D) je určena symptomy (dotazník CAT/mMRC) a počtem akutních exacerbací za posledních 12 měsíců (obr. 1).
Doporučený postup České pneumoftizeologické společnosti (ČPFS) dále nemocné rozděluje do šesti různých fenotypů (převládajících klinických projevů onemocnění):
Bronchitický fenotyp – pacienti s opakovanou expektorací hlenů, více než tři měsíce v rozmezí posledních dvou let.
Emfyzematický fenotyp – pacienti s průkazem významného plicního emfyzému (fyzikální nález, funkční vyšetření plic, skiagram hrudníku, HRCT hrudníku).
Plicní kachexie – progredující pokles hmotnosti, redukce svalové hmoty (nevysvětlitelná jinou než plicní chorobou), BMI ≤ 21.
CHOPN s bronchiektáziemi (BCOS) – pacienti s průkazem bronchiektázií (HRCT), opakovanými respiračními infekty, vykašláváním hlenů (někdy s drobnou příměsí krve).
CHOPN s astmatem (ACOS) – pacienti s anamnézou astmatu, atopie, pozitivními bronchoprovokačními testy, pozitivitou FENO (vydechovaný oxid dusnatý), průkazem eozinofilie ve sputu, periferní krvi, zvýšené hodnoty IgE.
Fenotyp častých exacerbací – pacienti s rekurentními respiračními infekcemi, opakovaně vyžadující léčbu pro akutní exacerbaci, nezřídka opakující se hospitalizace.
Existence takto definovaných šesti fenotypů není všeobecně celosvětově přijímána, například španělské guidelines popisují čtyři fenotypy, dokument GOLD specificky vymezuje pouze překryv CHOPN s astmatem (ACOS – asthma copd overlap syndrome). Jednotlivé fenotypy se mohou u pacientů kombinovat, například nemocný s bronchiektáziemi splňuje definici bronchitického fenotypu a většinou také mívá sklon k častým exacerbacím. V reálných souborech pacientů dochází také často ke kombinaci těžkého plicního emfyzému s progredující kachexií.
LÉČBA CHOPN
Moderní léčebné postupy mají za cíl zmírnit projevy onemocnění, zpomalit deklinaci plicních funkcí, předcházet akutním exacerbacím a zlepšit pacientům kvalitu života. CHOPN je však onemocnění, které nejsme schopni trvale vyléčit a jehož diagnóza je doživotní. Onemocnění zpravidla v čase nezvratně progreduje, proto je důležité jeho včasné rozpoznání, eliminace rizikových faktorů (kouření) a dodržování léčebných doporučení a pravidelných kontrol. Krátká intervence stran zanechání kouření by měla být poskytnuta každému pacientovi, odborné poradenství pak nabízí síť specializovaných Center pro odvykání kouření. Přetrvávající expozice cigaretovému kouři pacientům s CHOPN zhoršuje hlenotvorbu a akceleruje úbytek plicních funkcí. Nikotinizmus je také kontraindikací pro DDOT a znemožňuje zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci plic.
Důležitou roli v léčbě nemocných by měla mít léčebná rehabilitace, pro pacienty je prospěšná jak pravidelná aerobní pohybová aktivita, tak i specifická respirační fyzioterapie (nácvik odkašlávání, posílení respiračních svalů, použití dechových pomůcek). V podmínkách ČR je bohužel rehabilitace často opomíjena jak ze strany pacientů, tak i lékařů, omezená je také dostupnost zejména ambulantní péče. Nemocným s CHOPN je doporučována pravidelná vakcinace proti chřipce a jednorázové očkování proti pneumokokovým infekcím. Navzdory mediální kampani a úhradě očkovací látky ze zdrojů zdravotního pojištění zůstává zájem nemocných o vakcinaci malý.
Inhalační bronchodilatancia
Ústřední roli ve farmakoterapii CHOPN dnes představují inhalační bronchodilatancia. Léky z této skupiny rozdělujeme na krátkodobě působící (úlevová) betamimetika (SABA – salbutamol, fenoterol) a anticholinergika (SAMA – ipratropium) a jejich kombinaci. Úlevová bronchodilatancia se vyznačujícím rychlým nástupem účinku a jsou aplikována většinou ve formě aerosolových dávkovačů (MDI – metered dosed inhaler) nebo jako nebulizace. K pravidelné léčbě pak řadíme dlouhodobá betamimetika LABA (salmeterol, formoterol, indakaterol, vilanterol, olodaterol). Indakaterol, vilanterol a olodaterol bývají pro svůj „ultradlouhý účinek“ někdy řazena jako U-LABA a podávána jsou 1× denně. Do skupiny dlouhodobých inhalačních anticholinergik LAMA pak řadíme tiotropium, umeklidinium, aklidinium a glykopyronium. Užití fixních kombinací LABA/LAMA přináší symptomatickým pacientům aditivní bronchodilatační efekt, zlepšení symptomů, prevenci výskytu akutních exacerbací a zlepšení kompliance k léčbě.
DALŠÍ FORMY LÉČBY
U části nemocných krom bronchodilatační terapie užíváme „fenotypicky cílené“ léčby. Terapii inhalačními kortisteroidy (IKS) zvažujeme u nemocných s překryvem CHOPN a astmatu a u pacientů s častými akutními exacerbacemi. Recentně publikované studie prokázaly benefit IKS u pacientů s CHOPN, u kterých byla vyšší hladina eozinofilů v periferní krvi (≥ 0,3 × 109). Monotypie IKS (bez bronchodilatancií) není u pacientů s CHOPN doporučována, podávání IKS také zvyšuje riziko výskytu pneumonií. Od listopadu 2018 je na trhu k dispozici i fixní trojkombinace LABA/LABA/IKS.
U nemocných s frekventními exacerbacemi a poklesem FEV1 < 50 % může mít dobrý efekt perorální terapie roflumilastem (selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4). Pacienti s plicním emfyzémem na podkladě těžkého deficitu alfa-1 antitrypsinu mohou být substituováni, podmínkou je zanechání kouření a FEV1 v rozmezí mezi 30 až 60 % náležitých hodnot. Pacienti s heterogenním plicním emfyzémem mohou profitovat z chirurgické volumredukce. Alternativou chirurgické volumredukce je pro přísně selektované nemocné provedení bronchoskopické volumredukce za pomoci endobronchiálních chlopní nebo coilů. Dlouhodobé podávání antibiotik u pacientů s CHOPN může mít efekt v případě nemocných s bronchiektáziemi nebo u pacientů s frekventními exacerbacemi, klinická data existují pro dlouhodobou terapii azitromycinem a moxifloxacinem. Mukoaktivní léky (např. erdostein) mají využití jednak při terapii akutních exacerbací, část nemocných benefituje i z jejich dlouhodobého podávání.
Pacienti s vyjádřenou plicní kachexií dlouhodobě profitují z nutriční podpory formou sippingu spolu s plicní rehabilitací. Nemocní s chronickou respirační insuficiencí jsou indikováni k DDOT, domácí neinvazivní ventilační podpora (NIV) je rezervována pro nemocné s perzistujícím hyperkapnickým respiračním selháním. O transplantaci plic lze uvažovat u mladších pacientů (věková hranice není přesně stanovena, nicméně se pohybuje okolo 60 let) bez limitujících komorbidit. Pacienti v terminálním stadiu onemocnění často vyžadují multidisciplinární přístup spolu s podáváním opiátů, terapií deprese, malnutrice a prevencí dekubitů. Často opomíjená je informovanost pacientů a rodinných příslušníků spolu s preferencemi nemocného a předem stanovených limitů paliativní péče.
PROGNÓZU ZLEPŠUJE VČASNÁ DIAGNÓZA
Prognózu pacientů s CHOPN zlepšuje zejména včasná diagnóza onemocnění, motivace nemocného k zanechání kouření, dodržování léčebných opatření a zdravého životního stylu. Limitací účinné farmakologické léčby ze strany pacienta je pak špatná inhalační technika – nutná je opakovaná edukace nemocných stran správného používání inhalačních léků (lékařem, zdravotní sestrou, fyzioterapeutem, lékárníkem). Ošetřující lékař má za úkol správně nastavit terapii (personifikovat) na míru pacienta, důležité je přihlédnutí k individuálním možnostem a preferencím nemocného. Léčba přidružených komorbidit je pak často záležitostí multioborovou, ústřední roli by zde měl hrát praktický lékař. Úkolem „terénního pneumologa“ je identifikovat včas ty nemocné, kteří mohou profitovat ze specializované péče (suplementace alfa-1 antitrypsinu, metody plicní volumredukce, nutriční podpora, transplantace plic), a odeslat je do specializovaného centra.
Limitací farmakologické léčby je špatná inhalační technika
