Chronické žilní onemocnění (CVD) je v populaci velmi rozšířeno, ale poměrně často není vůbec nebo správně diagnostikováno, a zůstává tedy i neléčeno. Z výsledků epidemiologických studií vyplývá, že až osm z deseti pacientů praktických lékařů má některý ze subjektivních příznaků, nejčastěji pocit těžkých a oteklých nohou, bolesti a noční křeče.
Objektivní nálezy má šest z deseti pacientů, nejčastěji viditelné varixy a otoky. Onemocnění má nízkou mortalitu, ale vysokou morbiditu a velmi nepříznivě ovlivňuje kvalitu života, zejména v pokročilých stadiích.
SYMPTOMATOLOGIE A ŽILNÍ BOLEST
Příznaky jsou velmi různorodé a vzájemně se překrývající, často sezónně závislé (typicky horší v letních měsících), s akcentací potíží koncem dne, u žen závislé na menstruačním cyklu. Intenzita obtíží velmi často nekoreluje se závažností a stupněm objektivního postižení. Nejčastějšími příznaky jsou pocity napětí, tíhy, pálení a svědění, otoky a bolest, často označovaná jako žilní bolest. Nociceptory uložené v perivaskulární tkáni nebo přímo ve stěnách žil jsou aktivovány zánětlivými mediátory – tímto mechanizmem se vysvětluje vznik a časný nástup žilní bolesti jako symptomu CVD. Zánětlivá afekce, která primárně postihuje žilní chlopně, vede ke vzniku refluxu s následným zvýšením žilního tlaku – a právě žilní hypertenze je patofyziologickou spojnicí všech projevů chronického žilního onemocnění.
KLASIFIKACE A KLINICKÉ PROJEVY
Nejčastěji se v praxi využívá tzv. CEAP klasifikace, která rozděluje onemocnění do několika kategorií.
Klinická složka (C) má šest stupňů:
C0 je vyhrazena pro nemocné bez viditelných známek onemocnění (ale mohou mít příznaky), C1–C3 představují méně závažnou formu onemocnění s viditelnými intradermálními mikrovarixy (metličkami) nebo subdermálními varikozitami, kmenovými varixy a otoky, a C4–C6 je kategorie nemocných, kteří mají již trofické barevné kožní změny, případně vyléčený (C5) nebo aktivní (C6) bércový vřed.
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Smyslem a cílem konzervativní léčby chronického žilního onemocnění je prevence vzniku a fixace žilní hypertenze a odstranění jejich symptomů. Konzervativní postup je základem léčby, který by měl předcházet intervenčnímu zákroku a následně intervenční léčbu doplňovat, u řady pacientů v méně pokročilém stadiu CVD je metodou často jedinou.
Mezi základní dva pilíře konzervativní léčby křečových žil patří kompresivní léčba (nošení zdravotních kompresních punčoch II. kompresní třídy) a medikamentózní léčba ověřenými venofarmaky. Nošení kompresních punčoch je jednoduchou a velmi účinnou metodou, která zmírňuje otoky postižené končetiny a působí zlepšení parametrů mikrocirkulace, problémem může být nízká kompliance pacienta.
Druhým pilířem konzervativní léčby je nasazení medikamentózní léčby venofarmaky – tento přístup volíme zejména u symptomatické formy CVD a v pokročilejších stadiích choroby se změnami v mikrocirkulaci – zejména se zánětlivou složkou, s otoky a poruchami trofiky kůže. S výhodou se jejich podávání kombinuje s kompresivní terapií, nebo ji i střídá v období, kdy je nošení kompresivních punčoch nepříjemné (například v letních měsících).
LÉČIT CO NEJDŘÍVE!
Varixy nejsou jen estetický problém, jsou také důkazem dlouhodobě probíhajících změn na žilních stěnách a přítomnosti chronického zánětu. Pouze včasná a kombinovaná léčba dokáže oddálit neblahé důsledky chronického žilního onemocnění (kožní změny a bércové ulcerace), a tím výrazně zkvalitnit život pacientů s touto chorobou. Venofarmaka mají své opodstatnění u pacientů s varixy provázenými subjektivními obtížemi, s otoky dolních končetin, i u pacientů po operacích varixů, při poruchách mikrocirkulace a u bércových vředů. Podle nejnovějších doporučení je vhodné nasadit účinné venofarmakum již v období, kdy se objeví první symptomy (tedy zatím bez viditelných známek onemocnění). A protože se jedná o celoživotní a progredující chorobu, vyžaduje celoživotní léčbu.
OVĚŘENÁ VENOFARMAKA
Účinnost většiny venofarmak na našem trhu byla ve velkých studiích dokázána jen omezeně, většinou s průkazem efektu na subjektivní příznaky, nikoliv s pozitivním ovlivněním objektivně měřitelných parametrů (například otoků). Mezi jednotlivými preparáty je rozdíl z hlediska kvality průkazu jejich efektivity a úrovně doporučení. Výjimkou je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce MPFF obsahující 450 mg mikronizovaného diosminu a 50 mg dalších flavonoidů – hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin, a také částečně ruscus s hesperidinem a kyselinou askorbovou, jejichž venoprotektivní efekt byl prokázán v randomizovaných studiích na dostatečně velkých souborech. Jako doplňková léčba žilních bércových vředů je MPFF jediným doporučovaným venofarmakem s nejvyšším stupněm doporučení (Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;1 37(3): 181–254).
RADIKÁLNÍ (INVAZIVNÍ) LÉČBA
Operační léčba je jediným způsobem terapie, kterým jsme schopni křečové žíly zcela odstranit a odstranit tak reflux v oblasti žilního systému. Není to však řešení kauzální, protože operujeme zpravidla již důsledky onemocnění, nikoliv jeho příčinu. Jednotlivé metody se liší „mírou radikality“. Můžeme mezi ně zahrnout jak metody drobných zákroků (pěnová sklerotizace a flebektomie), nitrožilní termální (laser, radiofrekvence, pára) a netermální metody (mechanicko-chemická ablace, biologické lepidlo), a především u nás zatím nejvíce využívanou klasickou chirurgickou metodu (stripping povrchových žilních kmenů spojený s crossektomií). Rozhodnutí o metodě by mělo být provedeno na základě:
- kvalitního duplexního ultrazvukového vyšetření,
- očekávání pacienta (po jeho seznámení s výhodami i nevýhodami jednotlivých postupů) a
- na základě zkušeností chirurga s jednotlivými metodami.
KLASICKÁ CHIRURGICKÁ METODA
Tradiční chirurgická terapie odstranění povrchového žilního kmene zůstává nadále v mnoha zemích standardem péče o pacienty s křečovými žílami. Postup je znám více než jedno století a podstoupil řadu drobných změn, nicméně princip zůstává stále stejný – z kožního řezu je nejprve ošetřeno spojení povrchového a hlubokého žilního řečiště (tzv. junkce) a následně je do žíly zaveden ohebný vodič, pomocí kterého je odstraněn „vytržením“ celý postižený úsek povrchového žilního kmene (tzv. stripping). Rozdíl oproti miniinvazivním metodám je zpravidla v delším pooperačním stonání, a s ním spojené delší pracovní neschopnosti pacienta. Významné komplikace operace nejsou četné a většinou neohrožují pacienta na životě – nejčastějšími komplikacemi jsou hematomy, otoky, neurologické komplikace (většinou parestezie v distálním úseku bérce). Při plánování rozsahu exstirpace bychom se měli řídit kvalitním ultrazvukovým duplexním vyšetřením a provádět stripping pouze postižené části povrchového kmene (tzv. limitovaný stripping).
METODY MINIINVAZIVNÍ – NITROŽILNÍ
Principem metod termálních je termokoagulace stěny žíly zevnitř (světelným paprskem u laseru, vysokofrekvenčními elektromagnetickými vlnami u radiofrekvence), což vyústí postupně v uzávěr žíly. Hlavním rozdílem oproti klasickým chirurgickým technikám je absence řezu a její neinvazivní způsob provedení, a tedy rychlý návrat pacientů k plné aktivitě (v řádech dnů). Celou proceduru lze s výhodou provést ambulantně v místním znecitlivění, případně je výkon prováděn v režimu jednodenní chirurgie. Nejnovější metoda využívající v terapii křečových žil biologické lepidlo (cyanoakrylát) byla představena teprve nedávno a výsledky dosavadních krátkodobých studií jsou velmi slibné. Výkon se provádí bez lokální anestezie a také bez nutnosti nosit po výkonu kompresní punčochy.
Podobnou metodou nevyžadující lokální anestezii je mechanicko-‑chemická ablace. Kombinuje dvě metody působení: mechanické narušení žilního endotelu rotujícím distálním hrotem katétru a současně rozprášení sklerotizující látky z distálního hrotu katétru během jeho pohybu v žíle. Tyto nejnovější metody ještě čekají na své středně- a dlouhodobé zhodnocení, ale mají jasné výhody – výkon bez nutnosti lokální anestezie, s žádným rizikem termálního poškození, a tedy minimálním rizikem parestezií. V případě využití biologického lepidla je další výhodou absence nutnosti nosit po výkonu kompresní punčochu.
ŠKÁLA KLINICKÝCH STAVŮ
Chronické žilní choroby (včetně křečových žil) charakteristické přítomností žilní hypertenze se vyskytují ve velké škále klinických stavů, od nekomplikovaných varixů po bércové vředy. Zhoršují kvalitu života, a zejména v pokročilých stadiích choroby nemocné výrazně obtěžují a mají významné socioekonomické následky. V současnosti máme k dispozici vedle konzervativní léčby mnoho dalších terapeutických možností, od méně invazivních a kosmetických zákroků po metody radikální. Pokud chceme pacienta úspěšně zbavit křečových žil a omezit počet komplikací, včetně snížení recidivy onemocnění na minimum, je nutností mít před každým zákrokem kvalitní a přínosné ultrazvukové duplexní vyšetření povrchového i hlubokého žilního systému.
Základem terapie je vždy nejdříve konzervativní přístup (kompresivní terapie, dlouhodobé podávání ověřených venofarmak), v dalších stadiích onemocnění nastupují intervenční a operační metody. I když medikamentózně samozřejmě nelze docílit vymizení varixů, je pro použití ověřených venofarmak u CVD značný prostor, jak mimo jiné vyplývá z faktu, že asi čtvrtina symptomatických pacientů není léčena jen proto, že není diagnostikována.
Léčit bychom měli začít co nejdříve. Ověřená venofarmaka poskytují rychlou a dlouhodobě udržitelnou úlevu od žilních symptomů ve všech stadiích CVD. Základním důvodem pro léčbu a intervenci na křečových žílách by měla být redukce symptomů, zlepšení kvality života, prevence progrese onemocnění a redukce rizika pokračujících žilních a kožních změn podmíněných žilní hypertenzí. Kterákoliv z intervenčních používaných metod je v rukou zkušeného lékaře, v kvalitním provedení a v indikovaných případech pro pacienta přínosem.
Varixy nejsou jen estetickým problémem
