Diabetes mellitus (DM) je definován podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jako skupina chronických metabolických onemocnění, při nichž organizmus není schopen zpracovávat glukózu v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu. Porucha postihuje celý organizmus a vede po létech trvání k morfologickým a funkčním změnám řady orgánů. DM je tedy provázen komplexní poruchou metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin.
Diabetická retinopatie (DR) spolu s věkem podmíněnou makulární degenerací (VPMD) patří mezi nejzávažnější oftalmologické problémy a příčiny slepoty ve vyspělých zemích. Jako diabetickou retinopatii označujeme všechny změny na sítnici, které vznikají v souvislosti s DM a zároveň ovlivňují kvalitu zraku nemocných osob. Zatímco diabetes mellitus byl popsán ve starověku, diabetická retinopatie je onemocnění relativně mladé, a to zejména proto, že se vyvíjí až několik let po vzniku DM. Dalším důvodem je, že před objevem inzulínu se tato komplikace mohla týkat jen diabetiků 2. typu. Juvenilní diabetici 1. typu umírali ještě před tím, než se u nich DR mohla vůbec rozvinout. Statické údaje ukazují, že v roce 2015 bylo v ČR evidováno 126 186 pacientů s DR, s proliferativní formou DR to bylo 25 623 pacientů. Počet slepých pacientů následkem DR byl 2 212. Nejvíce osob s DR je v Plzeňském a Libereckém kraji.
KLASIFIKACE
Neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR)
Může být mírná, střední, těžká a velmi těžká – rozdělení a stupeň postižení jsou dány počtem intraretinálních mikrovaskulárních abnormalit (IRMA), sítnicových hemoragií a venózních abnormalit.
Proliferativní diabetická retinopatie (PDR)
Jde o vysoce rizikovou pokročilejší formu DR, kdy novotvořené cévy či fibrózní tkáň proliferují z terče zrakového nervu či ze sítnice a šíří se po vnitřním povrchu sítnice do sklivcové dutiny. Dalšími komplikacemi může být krvácení do sklivce (hemophtalmus), vitreoretinální trakce a trakční amoce (odchlípení sítnice), tzv. neovaskulární sekundární glaukom – jedná se o zvýšení nitroočního tlaku v důsledku novotvořených cév na duhovce a v komorovém úhlu.
Diabetická makulopatie (DMP)
Při pokračujících změnách dochází ke zhroucení hematookulární bariéry, k akumulaci extracelulární tekutiny, sítnicovému edému a k ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů s významným zhoršováním zraku. Vzniká tzv. makulární edém – retinální ztluštění či tvrdé exsudáty v dosahu 1 papilárního průměru (1 500 mikronů) od centra makuly (žluté skvrny).
RIZIKOVÉ FAKTORY
Neovlivnitelnými riziky jsou délka trvání a typ diabetu, puberta a těhotenství. Mezi ovlivnitelná rizika patří hypertenze, hyperglykémie, dyslipidémie, obezita a životní styl. Dalšími rizikovými činiteli jsou zánětlivé faktory, leptiny (tzv. „hormon sytosti nebo hladu“), oxidativní stres, hladiny vitamínu D, genetické faktory atd.
DIAGNOSTIKA
Základem stanovení správné diagnózy je celkové oftalmologické vyšetření zahrnující:
- zrakovou ostrost,
- nitrooční tlak,
- přední segment oční (vyšetření víček, spojivek, rohovky, přední komory oční, zornice, duhovky, čočky) na štěrbinové lampě,
- oční pozadí (vyšetření sítnice),
- pomocné vyšetřovací metody
– FAG (fluorescenční angiografie – vyšetření sítnice po i.v. aplikaci kontrastní látky),
– UZV (ultrazvukové vyšetření sítnice),
– OCT (optická koherentní tomografie),
– perimetr (vyšetření zorného pole),
– foto sítnice (slouží k sledování diabetických změn na sítnici).
Nedílnou součástí očního vyšetření je však také pečlivá celková anamnéza, zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, posouzení laboratorních vyšetření, jako jsou hodnoty glykémie a hodnoty glykovaného hemoglobinu (tzv. dlouhého cukru), metabolizmu tuků, funkce ledvin a hodnoty krevního tlaku.
OSTATNÍ OČNÍ KOMPLIKACE DM
Neovaskulární glaukom (NVG)
V pozdních fázích DR je hlavní příčinou slepoty. Dochází ke zvýšení nitroočního tlaku, což je způsobeno mechanickou obstrukcí komorového úhlu fibrovaskulární membránou a ultrafiltrací novotvořených cév, následně dochází k nevratnému poškození zrakového nervu s poruchou zraku.
Postižení okohybných nervů
Může jít o první příznak onemocnění diabetem. Nejčastější je obrna VI. a III. hlavového nervu.
Poruchy zraku (změna refrakční vady)
V důsledku změny hladiny cukru v krvi a následně v oční čočce dochází ke kolísání vidění – při hyperglykémii dochází k přechodné myopii, u hypoglykémie může nastat hypermetropie.
Zánětlivé postižení předního segmentu
Diabetici jsou mnohem častěji postiženi záněty víček, spojivek, rohovky, častý je také tzv. syndrom suchého oka.
Šedý zákal (katarakta)
Glukóza se v čočce mění na sorbitol, který dále nemetabolizuje. Vznikající osmotická nerovnováha způsobuje hromadění vody v čočce a tato lentikulární hydratace ovlivňuje refrakční sílu čočky. Tzv. diabetická katarakta vzniká náhle s rychlou progresí u mladých, špatně kompenzovaných pacientů.
KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ OPATŘENÍ
Léčba DM závisí na typu onemocnění. Zásadní je zde ovšem spolupráce s pacientem, jeho motivace, komplexní přístup a také mezioborová spolupráce jednotlivých lékařských odborností. Významná je prevence, propagace zdravého životního stylu, včasná diagnostika a správná a účinná terapie. U diabetiků I. typu je to inzulín, u II. typu dieta a pohybová aktivita, dle aktuálního doporučeného postupu se hned při stanovení dg. nasazuje také farmakologická terapie. Pilířem léčby PAD je metformin, který ze všech druhů farmakoterapie (včetně inzulínu) tvoří cca polovinu. Podíl pacientů léčených pouze dietou v roce 2015 klesl na 16 % (v roce 2004 to bylo 30,8 %!)
TERAPIE DIABETICKÉ RETINOPATIE
1. Konzervativní
Tato léčba je problematická, jsou doporučovány vazoprotektivní léky, přičemž ale spolehlivé studie o jejich účinnosti nejsou dosud známé. Probíhají různé studie s kortikoidy, anti-VEGF faktory, kalcium-‑dobesilátem, blokátory somatostatinu atd. Doporučuje se dodržovat dietu, diabetický režim, kompenzaci hypertenze a dyslipidémie – tyto faktory zásadně ovlivňují vznik a průběh diabetické retinopatie.
2. Laser
Pozitivní efekt pro terapii DR je znám od roku 1949, běžně se používá od 70. let 20. století. Jde o dosud jedinou známou účinnou léčbu DR – fokální, kvadrantovou nebo panretinální. Nejčastěji se využívá argonový laser s modrozeleným světlem 488-514,5 nm. Je možné takto ovlivnit makulární edém a neovaskularizace. Světelná energie je absorbována na tepelnou v zasaženém bodě a vzniklé teplo způsobí destrukci buněk a jizvu v léčené tkáni.
Pro výslednou zrakovou ostrost je rozhodující anatomický a funkční stav makuly před laserovou léčbou. Je-li porušena zraková ostrost, dochází jen asi u 15 až 20 % pacientů po laserové terapii ke zlepšení visu. Je nutno pacienta podrobně informovat o této skutečnosti, abychom předešli nadměrnému očekávání. Za optimální výsledek je totiž často považována stabilizace změn. Důležitá jsou pravidla laserové léčby – včasné zahájení léčby, šetrný přístup, sítnici nepoškodit více, než je účinné, léčbu včas doplňovat nebo změnit při progresi onemocnění a při progresi nálezu přes intenzivní terapii včas indikovat chirurgické řešení. Komplikace léčby laserem jsou vzácné, ale mohou se objevit, jako například zásah laserovým paprskem do makuly, krvácení do sklivce, přechodné zvýšení nitroočního tlaku, zhoršení zorného pole, šeroslepost, případně zhoršení visu.
3. Další možnosti léčby
Při neprůhlednosti optických médií (např. katarakta), kdy nelze provést ošetření laserem, je možno provést tzv. kryoterapii – zmrazení sítnice pomocí speciální kryosondy. Chirurgické řešení (speciální operační technika PPV – Pars plana vitrectomie) je indikováno v případě neresorbujího se hemophtalmu, trakční amoce, makulárního edému s vitreální trakcí, epiretinální či preretinální membrány.
Anti-VEGF terapie je moderní metoda spočívající v aplikaci léčiva (tzn. léků blokujících růstový endoteliální faktor) do sklivce s cílem zastavit či zpomalit růst novotvořených cév a tím také vyvolat ústup makulárního diabetického edému a zlepšení visu.
ZÁVĚR
Včasná diagnostika DM, jeho metabolická kontrola a dodržování léčebného režimu zejména v prvních letech onemocnění mohou nástup diabetické retinopatie oddálit, nebo vývoj významně zpomalit. Důležitá je spolupráce diabetologa a oftalmologa. Nezbytná je správná motivace pacientů. Jsou nutné pravidelné oční kontroly diabetiků a jejich dispenzarizace.
Cílem toho mého sdělení bylo ukázat a připomenout, jak široká a komplikovaná je tato problematika. DM je celosvětově závažný problém se všemi sociálně ekonomickými důsledky. Na celém světě žije asi 450 miliónů diabetiků, z nichž má 95 miliónů nějakou formu a stupeň DR a 29 miliónů je ve fázi bezprostředního ohrožení zraku! Cílem snahy oftalmologů a diabetologů je zajistit u co největšího počtu pacientů zachování zraku a umožnit tak i těmto pacientům kvalitní život.
