Herpetické infekce jsou jedny z nejrozšířenějších virových infekcí v lidské populaci, jejichž vlastností je schopnost dlouhodobé perzistence v infikovaném organizmu bez výskytu jakýchkoliv klinických projevů. Jedná se tedy o tzv. latentní infekce.
Herpetické viry patří mezi DNA viry a bylo jich popsáno celkem 8 druhů:
- Lidský herpetický virus 1 a 2 (HHV1 a HHV2) – Herpes simplex 1 a 2 (HSV1 a HSV2)
- Lidský herpetický virus 3 (HHV3) – virus varicely a varicela zoster (VZV)
- Lidský herpetický virus 4 (HHV4) – virus Epsteina a Barrové (EBV)
- Lidský herpetický virus 5 (HHV5) – cytomegalovirus (CMV)
- Lidský herpetický virus 6 (HHV6) – původce šesté nemoci – exanthema subitum (roseola infantum)
- Lidský herpetický virus 7 (HHV7) – většinou asymptomatické infekce nebo onemocnění podobná HHV6
- Lidský herpetický virus 8 (HHV8) – původce Kaposiho sarkomu u imunokompromitovaných osob
Herpes simplex 1 – HSV1
Promořenost populace se odhaduje na více než 75 %. Jediným přirozeným zdrojem infekce je člověk. Přenos se děje slinami a sekrety infikovaných osob, je možný také přenos kontaminovanými prsty nebo předměty.
Po primoinfekci a pomnožení viru v místě vstupní brány prostupuje virus kolem nervových vláken do regionálních nervových ganglií, kde poté perzistuje ve formě latentní infekce. Při oslabení organizmu dochází k pomnožení viru a k jeho perineurálnímu transportu do příslušného kožního dermatomu, kde se projeví typickým exantémem. Po inokulaci viru do primárně poškozené kůže (ranka, popálenina, ekzém) a následném lokálním pomnožení dojde k výsevu herpetických eflorescencí (typicky např. eczema herpeticatum, traumatický herpes).
U oslabených jedinců může dojít k hematogennímu rozsevu, infekce se pak projeví jako encefalitida, vzácněji můžou být postiženy také jiné orgány – játra, plíce.
Klinický obraz
1. Primoinfekce HSV1
Ve většině případů proběhne asymptomaticky. Další manifestací primoinfekce zejména u malých dětí (kojenci, děti předškolního věku) je herpetická gingivostomatitida. Projevuje se jako teplota a výsev bolestivých puchýřků na sliznici dutiny ústní, které praskají a tvoří se plošnější eroze. Postižená může být také kůže v okolí úst. Typické je i zvětšení spádových lymfatických uzlin.
2. Endogenní reinfekce HSV1
Při reaktivaci viru dochází k výsevu exantému ve spádovém dermatomu příslušného primárně postiženého ganglia, a protože je vstupní branou nejčastěji sliznice dutiny ústní, jedná se o dermatom v oblasti horního a dolního rtu – herpes labialis. Může však být postižena také oblast nosu, očí nebo ucha. Bolestivé puchýřky následně praskají a mohou se tvořit drobné ulcerace. Současně mohou být zvětšené také spádové lymfatické uzliny.
Herpes simplex 2 – HSV2
Přenos je převážně pohlavním stykem a v průběhu porodu z matky na plod. Přenos kontaminovanými prsty a předměty je také možný.
Klinický obraz
Primoinfekce HSV2
Typickým projevem primoinfekce je herpes genitalis, perianalis a analis. Onemocnění se projeví výsevem puchýřků a následně po jejich prasknutí plošnými ulceracemi v oblasti genitálu, perianálně či na perineu. Bývají přítomny teploty, bolesti hlavy, nechutenství a zvětšené regionální lymfatické uzliny v tříslech. Komplikací může být vznik radikuloneuritidy s poruchou vyprazdňování moče a stolice.
DALŠÍ KLINICKÉ PROJEVY INFEKCE HSV1 A HSV2
Herpetická encefalitida
Typické jsou příznaky meningoencefalitidy – teploty, bolesti hlavy, nauzea a zvracení, obrny nervů, křečová epileptiformní aktivita, kvalitativní a kvantitativní porucha vědomí. Meningeální příznaky mohou, ale nemusí být vyjádřeny.
Generalizované infekce HSV
Vyskytují se u lidí s poruchou imunity, např. s onemocněním HIV nebo u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci krvetvorných buněk i solidních orgánů. Jedná se život ohrožující stavy s multiorgánovým postižením (maximum změn bývá v oblasti CNS, jater, plic, kůže), výsev exantému bývá generalizovaný a často připomíná výsev varicely. Smrtnost je vysoká.
Herpetická pneumonitida
Je poměrně vzácné komplikující onemocnění plic s vysokou smrtností, často bývá součástí generalizované infekce HSV.
Fetální infekce HSV a infekce novorozenců
Infekce plodu v I. trimestru gravidity končí často potratem nebo vznikem různých malformací – nejčastěji v oblasti CNS a oka. Postižen však může být kterýkoliv orgán. Při infekci novorozence při porodu (infekce HSV2 při průchodu porodními cestami) vzniká nejčastěji kolem pátého dne po porodu obraz generalizované infekce, těžké sepse s vysokou smrtností.
INFEKCE VIREM VARICELLA ZOSTER (VZV)
Po primoinfekci VZV, která se projeví jako varicela (plané neštovice), dochází k perzistenci viru v podobě latentní infekce v oblasti nervového ganglia. Po reaktivaci se pak virus perineurálně šíří do příslušného dermatomu, kde se vyseje ve formě herpes zoster (pásový opar). Puchýřky obsahují živý virus, takže se vnímavý jedinec, který doposud neměl neštovice, může kontaktem nakazit.
- Primoinfekce – Varicela (plané neštovice)
Jedná se o typické onemocnění dětí, většinou jsou postiženy děti do 10 let věku. Výskyt ve věku nad 20 let je vzácnější, ne však nemožný, a s věkem zpravidla roste závažnost průběhu a procento komplikací onemocnění. Zdrojem je nakažený člověk, přenos se děje kapénkovou infekcí – vzdušnou cestou, ale je možný také přenos transplacentární. Inkubační doba je cca 6–23 dnů. Nakažlivý je jedinec již 1–2 dny před prvním výsevem vyrážky a až cca 7 dnů po výsevu vyrážky. Zaschlé krusty neobsahují živý virus a v tomto stadiu již člověk infekční není.
Klinický průběh
Po pomnožení viru v místě vstupu infekce (sliznice dýchacích cest) dochází k přenosu viru lymfatickou cestou do oblasti uzlin, sleziny a jater, kde nastává další replikace viru a poté následná virémie s hematogenním rozsevem do kůže a sliznic. Stadium prvotního pomnožení viru a virémie je provázeno únavou, subfebriliemi, může být přítomno zarudnutí v hrdle a zvětšené lymfatické uzliny. Následně se na kůži objevují typické varicelové morfy – puchýřky na erytematózním podkladu (vývoj makula – papula – vesikula), někdy jsou popisovány jako „kapky rosy“ na kůži. Maximum výsevu bývá na kůži obličeje, krku, trupu, ve vlasaté části hlavy, směrem do periferie výsev slábne. Postižena může být také sliznice dutiny ústní. Obsah puchýřků se kalí, puchýřky praskají, zasychají, tvoří se krusty. Výsev je typický ve „vlnách“ po 1–5 dnech, na kůži se tedy objevují morfy různého stáří a vzhledu – od čerstvých makul a papul až po zasychající krusty. Samotný průběh může být na jedné straně velmi lehký – od výsevu jen několika morf bez závažnější další symptomatologie, až po těžké průběhy s masivním výsevem, teplotami a celkovou alterací stavu.
Komplikace
- Bakteriální superinfekce kožních morf – impetiginizace (většinou stafylokokové a streptokokové infekce).
- Varicelová meningitida – cerebellitida – vyskytuje se zpravidla v dětském věku s maximem postižení mozečku, se vznikem cerebellární symptomatologie (poruchy rovnováhy, stoje, chůze, třes), bolestmi hlavy, zvracením, typickým nálezem zmnožení buniček v mozkomíšním moku.
- Varicelová obrovskobuněčná intersticiální pneumonitida – vzácná, ale o to nebezpečnější, provázená teplotami, kašlem, nálezem na plicích s rizikem respiračního selhání.
- Varicela v graviditě – nejrizikovější je onemocnění matky varicelou v období 5 dnů před porodem až 2 dny po porodu, kdy následně novorozenec onemocní těžkou generalizovanou formou varicely s vysokým rizikem těžkých následků a úmrtí.
- Reaktivace VZV – Herpes zoster (pásový opar)
Postihuje především dospělé osoby, zpravidla ve věku nad 45–50 let. Výskyt v dětství však není výjimkou. Výsev morf, které jsou podobné morfám varicely, je vždy unilaterální, nepřesahuje přes střední čáru a postihuje jeden či více dermatomů senzitivních nervů. Nejčastější lokalizace je oblast hrudní a bederní, dále pak oblast inervovaná I. větví trojklaného nervu – nervus ophthalmicus. V tomto případě může být postižena také oční spojivka a rohovka. Postižen však může být prakticky jakýkoliv nerv.
Klinický průběh
V postižené oblasti se ještě před první erupcí vyrážky objevují dysestézie, parestézie. Až po 1–3 dnech se vyseje typická vyrážka, puchýřky na erytematózním podkladu, jejichž obsah se kalí a které záhy praskají a mohou vytvořit i poměrně velkou rannou plochu. Typický je vznik neuralgických bolestí. V některých případech se objevují bolesti bez výsevu vyrážky (herpes sine herpete). Puchýřky se odhojují během cca 1–3 týdnů, postižená kůže může být změněná barevně, můžou přetrvávat dysestézie. Následné bolesti – postherpetické neuralgie – perzistují i v řádech měsíců.
Komplikace
- Bakteriální superinfekce – nejčastěji streptokoková či stafylokoková.
- Zánět mozkových blan – herpetická meningitida či meningoencefalitida, často provázená obrnou hlavových nervů.
- Postižení oční spojivky a rohovky – s možností poruchy či ztráty zraku.
- Ramsay–Huntův syndrom – provázený parézou n. VII, postižení ucha a zevního zvukovodu ve smyslu herpes oticus, postižení sluchu, nález v likvoru odpovídající aseptickému zánětu.
- Postherpetické neuralgie – objevují se až ve 20 % případů. Častější jsou u lidí nad 50 let věku. Bolesti mohou být velmi intenzivní, často vyžadují zásah lékaře se specializací na léčbu bolesti.
- Generalizovaný herpes zoster – vyskytuje se častěji u imunokompromitovaných jedinců, kdy kožní nález je spojen s postižením dalších orgánů, např. CNS a plic. Smrtnost je poměrně vysoká.
LÉČBA HERPETICKÝCH INFEKCÍ (HSV, VZV)
Lehké případy specifickou léčbu nevyžadují, postačující je léčba symptomatická. Dle potřeby podáváme antihistaminika, vitamíny skupiny B, analgetika při neuralgiích. Při komplikovaných průbězích či u imunokompromitovaných pacientů podáváme antivirotika (acyclovir) v perorální či v parenterální formě. U novorozenců matek, které onemocní varicelou v době kolem porodu, se podává hyperimunní globulin.
Prevencí herpetických infekcí je omezení styku s nemocným a hygiena rukou. K dispozici máme živou očkovací látku proti neštovicím Varilrix. Vakcína proti pásovému oparu Zostavax již od roku 2020 není na území České republiky dostupná. V brzké době by se na našem trhu mohla objevit vakcína Shingrix.
Prevencí herpetických infekcí je omezení styku s nemocným a hygiena rukou
