Hypertenze a její komplikace v těhotenství jsou jednou z hlavních příčin zvýšené mateřské a novorozenecké nemocnosti a úmrtnosti. Vyskytují se asi u 10 % těhotných žen. Hypertenze v graviditě je definována stejně jako mimo těhotenství, tedy systolický TK ≥ 140 torrů a diastolický TK ≥ 90 torrů, zjištěné alespoň ve dvou po sobě následujících měřeních krevního tlaku.

V průběhu těhotenství dochází fyziologicky k určitým hemodynamickým změnám. Zvyšuje se plazmatický objem a stoupá minutový srdeční výdej. Současně se snižuje periferní cévní rezistence a zvyšuje se tepová frekvence. Krevní tlak se mírně snižuje – systolický asi o 5 torrů a diastolický o 10–15 torrů. Nejnižší tlak je přibližně v polovině těhotenství. Poté začne opět pozvolna stoupat a kolem porodu dosahuje hodnot jako před těhotenstvím.

KLASIFIKACE HYPERTENZNÍCH ONEMOCNĚNÍ V TĚHOTENSTVÍ

Hypertenzní onemocnění v těhotenství představují širokou skupinu chorob často s nejasnou etiologií a nevyzpytatelným klinickým obrazem. Podkladem klasifikace je doba nástupu hypertenze a výskyt signifikantní proteinurie (≥ 0,3 gr / 24 h). Můžeme je rozdělit na:

  • Preexistující hypertenzi – tj. hypertenzi diagnostikovanou před těhotenstvím nebo do 20. týdne těhotenství.
  • Gestační hypertenzi – tj. hypertenzi bez signifikantní proteinurie, která vzniká po 20. týdnu těhotenství.
  • Preeklampsii – tj. hypertenzi s proteinurií (≥ 0,3 gr / 24 h), která vzniká po 20. týdnu těhotenství. Dříve byla označovaná jako EPH gestóza (edémy, proteinurie, hypertenze).
  • Preeklampsii nasedající na dřívější hypertenzi.
  • Eklampsii – tj. záchvat tonicko‑klonických křečí navazující na těžkou preeklampsii, který nemá příčinu v jiné patologii. Hypertenze se vyskytuje asi u 10 % těhotných žen, gestační hypertenze je častější než preexistující hypertenze. Preeklampsie se v ČR vyskytuje asi u 4–6 % těhotných žen, časnou formu preeklampsie má asi 1 % všech těhotných. Incidence eklampsie je 0,05 % (výskyt v ČR je tedy 50–60 případů/rok).

PREEKLAMPSIE

Preeklampsie je obtížně předvídatelné onemocnění, které patří mezi nejčastější příčiny předčasného porodu se závažnými důsledky pro život matky i plodu. Těžká preeklampsie je charakterizována hodnotou krevního tlaku nad 160/110 mmHg., bolestí hlavy, poruchou vizu a vysokou proteinurií, případně selháním ledvin (oligurie pod 400 ml / 24 h). Při narůstajících příznacích je nutno těhotenství předčasně ukončit.
Zvláštní formou těžké preeklampsie je tzv. HELLP syndrom, který je charakterizován hemolýzou (rozpadem červených krvinek – Hemolysis), zvýšením jaterních enzymů (Elevated Liver enzymes) a poklesem počtu krevních destiček (Low Platelet count). Tento syndrom má velmi špatnou prognózu.

Důležitá je také doba nástupu preeklampsie. Výskyt preeklampsie před 34. týdnem těhotenství (tzv. časná preeklampsie – early onset) je spojen s poruchou prokrvení placenty, a proto je provázen vyšší morbiditou matek a častým rozvojem růstové restrikce plodu s následnou nízkou porodní váhou. Vznik preeklampsie po 34. týdnu těhotenství (pozdní preeklampsie – late onset), která často vzniká u obézních matek, diabetiček a u vícečetného těhotenství, má většinou příznivou prognózu pro matku i plod a novorozenci mívají normální tělesnou váhu.

Preeklampsie může mít závažné následky pro matku i plod. U matky je to především vznik eklampsie, HELLP syndromu, selhání ledvin, plicního edému, později vyšší riziko hypertenze, cévní mozkové příhody a kardiovaskulárních nemocí. U plodu je to hlavně předčasný porod a jeho komplikace – mozková obrna, poruchy zraku, nízká porodní hmotnost a syndrom respirační tísně.

DIAGNOSTIKA PREEKLAMPSIE

Zlatým standardem v diagnostice preeklampsie je nadále měření krevního tlaku a proteinurie. Toto vyšetření má však nízkou senzitivitu i specifitu. V současné době je metodou volby v diagnostice preeklampsie stanoveni dysbalance angiogenních faktorů. Tuto dysbalanci je možné zjistit již před výskytem klinických příznaků při screeningu v 1. trimestru těhotenství. Vyšetření je vhodné provést u rizikových těhotných žen, mezi něž z tohoto pohledu řadíme ty, které mají výskyt preeklampsie v osobní či rodinné anamnéze, věk pod 18 nebo nad 30 let, dalšími riziky jsou obezita, diabetes mellitus, IVF, vícečetné těhotenství, hypertenze, revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes a onemocnění ledvin.

U těchto pacientek je tedy vhodné vyšetřit v 1. trimestru gravidity PlGF (placentární růstový faktor), který se snižuje, a enzym sFlt-1 (fms‑like thyrosin kinása-1), jehož hladina se zvyšuje. Vysoký poměr
sFlt-1/PIGF odliší těhotné s rizikem preeklampsie od těhotných s gestační či preexistující hypertenzí. A to je zcela zásadní pro další terapii. Pokud zjistíme vysoké riziko vzniku preeklampsie, potom nasazení kyseliny acetylsalicylové (ASA) před 16. týdnem těhotenství v dávce 100–150 mg/den sníží riziko vzniku časné preeklampsie o 80–90 %. Nejlépe je začít podávat ASA již od 12. týdne těhotenství a pokračovat do 36.–37. týdne.
U eklampsie, tj. záchvatu tonicko-klonických křečí, které navazují na těžkou preeklampsii, je nutno neurologem vyloučit, zda příčina křečí nemá jinou etiologii (např. epilepsii či krvácení do mozku), a indikovat ukončení těhotenství.

Základem diagnostiky hypertenzních chorob v těhotenství je pravidelné sledování těhotných podle zásad dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství. Při každé kontrole je nutné měřit krevní tlak a orientační zkouškou vyšetřit přítomnost bílkoviny v moči. Při pozitivním nálezu je nutné stanovit proteinurii kvantitativně, tj. množství bílkoviny za 24 h, nebo provést stanovení poměru albumin/kreatinin v moči (ACR). Při proteinurii větší než 0,3 g / 24 h nebo ACR větší než 30 mg/mmol kreatininu se jedná již o preeklampsii. U rizikových těhotných je vhodné stanovit již v 1. trimestru poměr angiogenních faktorů a při vysokém riziku zahájit časně terapii kyselinou acetylsalicylovou.

TERAPIE HYPERTENZE V GRAVIDITĚ

Hlavním cílem léčby hypertenze je zabránit komplikacím. U chronické hypertenze pokud možno ponecháváme zavedenou terapii, přičemž samozřejmě vysazujeme kontraindikované léky, a tolerujeme tlaky až do 150/95 mmHg. U některých žen dochází v průběhu těhotenství k fyziologickému poklesu krevního tlaku a antihypertenziva je možno v první polovině těhotenství vysadit. U gestační hypertenze a preeklampsie zahajujeme léčbu již od hodnot krevního tlaku nad 140/90 mmHg, stejně tak u hypertenze s orgánovým poškozením, nebo pokud se během těhotenství objeví nějaké symptomy z hypertenze. Tlak vyšší než 170/110 mmHg považujeme za urgentní stav vyžadující hospitalizaci. U eklampsie je jedinou kauzální léčbou ukončení těhotenství.

V těhotenství se na rozdíl od léčby hypertenze mimo těhotenství nedoporučuje redukce váhy ani omezení solení. Neprokázalo se, že by tato opatření pozitivně ovlivňovala krevní tlak či prognózu těhotných.

LÉKY POUŽÍVANÉ V TĚHOTENSTVÍ

V těhotenství jsou jednoznačně kontraindikovány inhibitory ACE a sartany (byly popsány malformace plodu) a z betablokátorů atenolol, který má dlouhý poločas a navozuje bradykardii plodu. Také u něj byla popsána retardace růstu plodu. Diuretika jsou doporučena jen u preexistující hypertenze, pokud byla podávána již před těhotenstvím, lépe je však nahradit je jiným antihypertenzivem. U gestační hypertenze a preeklampsie nejsou diuretika doporučována, protože preeklampsie je již provázena snížením plazmatického volumu. Jediným antihypertenzivem, se kterým jsou v průběhu těhotenství dlouhodobé zkušenosti a má studiová data, je metyldopa. S ostatními léky nebyly studie provedeny, protože žádná farmaceutická firma se do tohoto rizika nepustí, a proto v SPC všech ostatních léků je uvedeno možné použití jen s vysokým rizikem.

Základem léčby hypertenze v graviditě je tedy metyldopa (Dopegyt). Užívá se nejčastěji v dávce 2× 250 mg/den do maximální dávky 4× 500 mg. Z betablokátorů je doporučován metoprolol (Vasocardin, Egilok, Betaloc, Metoprolol Mylan aj.) v dávce 2× 50 mg/den do maximální dávky 2× 100 mg/den. Nepoužíváme přípravky s pomalým uvolňováním účinné látky (ZOK a SR formy). Labetalol, který se dříve často používal, není v perorální formě v ČR nyní k dispozici.

Další užívanou skupinou jsou blokátory kalciových kanálů. Zde je prověřený především amlodipin (Zorem, Agen, Hipres, Orcal aj.), který podáváme v dávce 1× 5 mg/den do maximální dávky 2× 5 mg/den. (Cave: při podávání magnesium sulfátu jako prevence křečí u těžké preeklampsie je podávání blokátorů vápníkových kanálů kontraindikováno. Při této kombinaci totiž může dojít k těžké hypotenzi a hypoperfúzi placenty se všemi nežádoucími účinky na plod.)

HYPERTENZE A KOJENÍ

Pokud se podíváme do SPC jednotlivých antihypertenziv, tak při kojení nelze doporučit žádný antihypertenzní lék. Žádný není k užívání při kojení schválen a záleží především na pacientce, zda podstoupí určité riziko vlivu na kojence a bude brát nějaké léky, což by mělo být zaznamenáno v dokumentaci. Nicméně některé léky lze přesto považovat za bezpečné či nízkorizikové a s opatrností je lze k léčbě hypertenze kojících matek použít. Nejsou na to ale žádná data ze studií.

Za relativně bezpečnou je možno považovat např. metyldopu. Někteří lékaři však užívání tohoto léku nedoporučují hlavně proto, že může vyvolat deprese a laktační psychózu matky. Za bezpečné léky během kojení jsou považovány i amlodipinmetoprolol, podávané 2× denně. Atenolol (Tenormin) by se podávat neměl, neboť má dlouhý poločas a u kojenců způsobuje hypotenzi a bradykardii. Při podávání betablokátorů by měl dětský lékař sledovat tepovou frekvenci a krevní tlak u novorozence, a dle toho případně upravit dávku léku u matky.

Antihypertenziva při kojení podáváme maximálně do dvojkombinace. Pokud by pacientka v době kojení měla brát trojkombinaci, jedná se již o závažnou hypertenzi, a potom je vhodné přerušit kojení.
Nicméně je třeba dodat, že při kojení není třeba přísně udržovat systolický krevní tlak pod 140 torrů. Tolerujeme hodnoty systolického tlaku do 150 torrů, neboť pacientky jsou většinou mladé, nízkorizikové a v tomto ohledu se nemusíme obávat případných komplikací. Je lépe udržet kojení a teprve po jeho skončení případně zintenzivnit antihypertenzní léčbu. Výjimku tvoří pouze pacientky se sníženou renální funkcí nebo proteinurií, u nichž je třeba hypertenzi léčit důsledněji a udržovat systolický TK kolem 120 torrů.

ZÁVĚR

Cílem léčby hypertenze v těhotenství je zabránit komplikacím jak ze strany matky, tak ze strany plodu. Velmi dobrá dispenzární péče o těhotné v ČR i ohledně diagnostiky a léčby hypertenze a jejích komplikací má svůj podíl na velmi nízké novorozenecké i mateřské morbiditě i mortalitě v naší zemi.

„V těhotenství se nedoporučuje redukce váhy ani omezení solení“

MUDr. Josef Veselý

autor pracuje jako internista a kardiolog v nestátním zdravotnickém zařízení Angis s.r.o.