Náhlá srdeční smrt (NSS) je definována jako náhlé neočekávané úmrtí způsobené ztrátou srdeční funkce. Proběhne v krátkém, časově limitovaném období, obecně se přijímá do jedné hodiny od vzniku potíží. Jedinci mohou mít prodromy předcházející NSS, nejčastěji se jedná o bolest na hrudi, palpitace, únavu, slabost nebo synkopu. Ve všeobecné populaci jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory NSS rodinná anamnéza časného výskytu ICHS, kouření, dyslipidémie, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obezita a sedavý způsob života. V tomto kontextu se jeví NSS sportovce jako oxymóron, vždyť právě výborná fyzická kondice sportovce by měla být ochranným faktorem proti NSS, ale není tomu tak vždy. V dalších částech článku si řekneme proč.
KDO JE SPORTOVEC
Nejprve si ale musíme definovat, kdo je sportovec. Cambridgeský slovník sportovce (athlete) definuje jako osobu, která je velmi dobrá ve sportu či fyzickém výkonu, zvláště pokud se účastní organizovaného sportu. Websterův slovník naučný z roku 1960 pro zajímavost uvádí, že atlet je člověk aktivně se účastnící venkovních sportovních aktivit, zvláště pak lovu či rybolovu. Právě neostrá abstraktní hranice vymezující definici sportovce vedla v poslední době k zavedení pojmu CAHAP. Jedná se o akronym pojmu „Competetive Athlete and Highly Active People“. CAHAP ve svém pojmu zastřešuje nejenom profesionální sportovce, ale i neprofesionálnímu sportu se věnující jedince, kteří ale pravidelně sportují. V neúplně striktní definici se za CAHAP považuje člověk trénující více než 8-10 h týdně pod dobu více než 5 let. Pro incidenci NSS ve všeobecné populaci není úplná shoda v metodice, proto můžeme nalézt mírně kolísající hodnoty. Jako relevantní se zdá pro Evropu a Severní Ameriku údaj 50–100 na 100 000 obyvatel a rok.
JAKÁ JE INCIDENCE U SPORTOVCŮ?
Pokud přijmeme nejistotu v definici NSS a v definici sportovce, pak porozumíme faktu, že vyjádřit se kvalifikovaně k incidenci NSS sportovce je mimořádně nepřesné. Platí ale několik obecných faktů. Incidence NSS sportovce narůstá s věkem a je větší u mužů než u žen (a to až 10×). U zdravých sportovců ve věku pod 35 let se udává incidence NSS 0,5–1 na 100 000 za rok, ve věkové kategorii nad 35 let pak incidence kolísá mezi 1 na 15 000 až 1 na 50 000 za rok. Možná nejzajímavějším faktem pro NSS u sportovců je zjištění, že většina sportovců nezemře náhle právě při sportovní činnosti, ale naopak v klidové fázi či přímo ve spánku.
Hledání příčin zvýšené incidence není hledáním jediné způsobující příčiny, ale spíše identifikace celého spektra faktorů, které k vyšší mortalitě přispívají. Obvykle se k nim počítá zvýšená exprese patologických variant strukturních myokardiálních genů při dlouhotrvající vysoké fyzické zátěži, změny kolísání aktivity vegetativního nervového systému při přetrénování, možný vliv prodělaných myokarditid, vyšší incidence NSS při katecholaminsenzitivních kanálopatiích či předčasná manifestace koronární aterosklerózy. Faktorem, před kterým nelze zavírat oči, je užívání zakázaných látek sportovci, včetně pokusů o genetický doping.
PŘÍČINY NSS U SPORTOVCŮ
Definovat post mortem příčinu náhlé srdeční smrti sportovce opět není úplně jednoznačná záležitost. Je závislá na reportingu doloženém k pitvě, na zkušenostech patologa, na ev. druhém čtení či konziliárním zhodnocení. Je mírná, možná kompenzatorní hypertrofie obrazem atletického srdce, nebo vyjádřením hypertrofické kardiomyopatie (HKMP)? Je anomální odstup koronární tepny u dříve asymptomatického sportovce skutečnou příčinou náhlé srdeční smrti, nebo jen náhodnou koincidencí? Zdálo by se, že zavedení tzv. molekulární pitvy, tedy vyšetřování genomu, náhle zemřelých sportovců vnese více světla. To ale platí v případě nálezu již prozkoumané a známé patologické mutace. Nález varianty nejasného významu nás opět staví do situace, že často nevíme.
Proporce jednotlivých příčin NSS se bude lišit podle toho, v kterém geografickém regionu analýzu děláme, jaké věkové kategorie do analýzy řadíme a zdali používáme analýzu genomu k objasnění příčiny. Ve věkové kategorii nad 35 let je jasně vedoucí příčinou NSS sportovce koronární ateroskleróza, naopak u mladších sportovců dominují genetické příčiny či koronární anomálie.
Z příčin NSS sportovce na geny vázaných dominuje HKMP, další v pořadí je arytmogenní kardiomyopatie (AKMP). Dalšími důležitými na geny vázanými příčinami náhlé srdeční smrti je syndrom dlouhého QT intervalu (LQTsy) a katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT). V neposlední řadě je nutné mezi příčiny NSS sportovců řadit myokarditidu. Ruptura aorty u Marfanova syndromu je spíše vzácnou, ale možnou příčnou. Fibrotické změny myokardu u výrazné formy prolapsu mitrální chlopně jsou nedořešeným tématem. Výčtový seznam jednotlivých srdečních příčin by mohl být v zásadě nekonečný. Nemůžeme ale zapomínat, že nejenom kardiální příčiny mohou být zdrojem náhlého úmrtí, je třeba akceptovat např. možnost ruptury aneurysmatu mozkových tepen či traumatickou příčinu (v některých statistikách má úmrtí při autonehodě výrazné zastoupení).
POSTUPY KE SNÍŽENÍ INCIDENCE NSS
Když přijmeme, že navzdory široce akceptovanému pozitivnímu zdravotnímu přínosu pravidelné sportovní aktivity je CAHAP vystaven riziku NSS, vyvstane otázka, zdali jsme schopni nějakým preventivním opatřením toto riziko snížit, zdali jsme schopni náhlým úmrtím mladých a sportujících jedinců zabránit. Je-li akceptovanou příčinou NSS u sportovců vrozená, třeba i na geny vázaná patologie, pak se zdá být logickým faktem, že preventivní prohlídky sportovců s cílem tyto patologie identifikovat jsou správným krokem. U sportovců se tyto nemoc vyhledávající prohlídky nazývají preparticipačním screeningem (PPS). Jejich pozitivní přínos se prokázal hlavně v italských a izraelských studiích.
Standardizované fungování těchto prohlídek definuje v ČR zákon a jejich formálním výstupem je pak posudek o způsobilosti ke sportu.
Opačným přístupem ke snížení rizika, že v život ohrožující situaci sportovec zemře, je přístup zavádějící tzv. Emergency Action Plans. Jedná se o ucelený komplex postupů typicky vázaných na sportoviště, sportovní klub či sportovní akci, který předem definuje postupy, jak efektivně řešit život ohrožující situaci v podmínkách daného sportoviště, akce a klubu.
PREPARTICIPAČNÍ SCREENING
Souhrn definovaných kroků, které poskytují data na základě evidence based medicine a na základě konsenzu odborníků k zachycení sportovců se skrytým srdečním onemocněním, se nazývá preparticipační screening (PPS). Řada odborných společností definuje svá vlastní doporučení pro PPS. Mezinárodní fotbalová asociace FIFA má také svůj algoritmus PPS.
Jednotlivé algoritmy jednotlivých společností se liší v rozsahu prováděných vyšetření. Napříč všemi doporučeními je akceptace nutnosti vyšetření rodinné a osobní anamnézy, dotazování na rizikové symptomy (dušnost, stenokardie, presynkopy, synkopy, křečové stavy) a fyzikální vyšetření. Na rozdíl od USA je ve většině ostatních zemí integrální součástí také hodnocení EKG.
Zde je nutné podotknout, že EKG sportovce má svá specifika a aktuálně má být hodnoceno při aplikaci kritérií vycházejících z tzv. International criteria z roku 2017. Jen tento postup hodnocení EKG sportovce minimalizuje riziko zbytečného vyšetřování EKG projevů tzv. atletického srdce za zachování 100% senzitivity pro záchyt srdečních patologií.
V některých zemích a v některých protokolech a v některých situacích je součástí protokolů také zátěžové EKG. Jeho přínos je hlavně k vyloučení polymorfní komorové tachykardie (CPVT) a ověření funkční kapacity. V českých zemích je mu přikládána až místy neadekvátní váha.
Některé země (např. Itálie) a některé protokoly (např. FIFA) mají součástí PPS také limitované echokardiografické vyšetření. Jedná se zde o nedořešenou otázku costbenefitního přínosu. Stejně jako v případě EKG je nutno i echokardiografii sportovce hodnotit v kontextu nutnosti oddiferencování od atletického srdce, což není vždy snadné.
POSUDEK O ZPŮSOBILOSTI KE SPORTU
Výstupem PPS v České republice je podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a ve znění vyhlášky č. 391/2013 Sb., o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu, tzv. posudek o způsobilosti ke sportu. Dle tohoto zákona má posudek řadu náležitostí a oprávněn ho vydat je praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař a lékař s atestací v oboru tělovýchovné lékařství. Pro tzv. vrcholového sportovce je dle litery zákona oprávněn vystavit tento posudek pouze lékař s atestací v oboru tělovýchovné lékařství.
EMERGENCY ACTION PLAN
Jedná se o písemný dokument, který definuje soubor opatření pro záchranu života v život ohrožujících případech, který má stanovený klub, tým či sportoviště a popisuje úkoly pro jednotlivé členy. Tento koncept v podstatě obrácené prevence pochází z USA a postupně se rozšiřuje do Evropy. Určuje postupy, procedury, kompetence, znalosti a vybavení, které má sportovní klub, sportoviště či sportovní akce mít, aby záchrana potencionálně resuscitovaného sportovce, ale i diváka, proběhla s co nejlepším výsledkem. V USA je dle guidelines například povolena sportovní aktivita sportovců s LQT pouze na sportovišti, které má vypracovaný emergency action plan. Jeho integrální součástí je také přítomnost automatizovaného externího defibrilátoru a edukace širokého týmu v dovednosti zacházení s ním. Jistě budeme svědky postupného uvádění tohoto konceptu i u nás.
ZÁVĚR
Náhlá srdeční smrt sportovce byla, je a bude (zvláště pro masmédia) vždy zajímavou, ale mimořádně smutnou zprávou. Úkolem lékařů, kteří mají v péči sportovce, je snaha o minimalizaci jejího rizika. Nově se etablující subspecializace sportovního kardiologa je krokem, který má být pro tento úkol přínosem.
