Slinivka břišní je žláza s vnější i vnitřní sekrecí, která je uložena v retroperitoneu. Délka slinivky břišní se pohybuje mezi 12 až 18 centimetry a její hmotnost je přibližně 75 až 100 gramů. Anatomicky rozdělujeme slinivku na hlavu, tělo a ocas.
Hlava slinivky má těsný anatomický vztah ke společnému žlučovodu. Histologicky je žláza rozdělena vazivem na lalůčky, z nichž vystupují vývody, které se napojují na hlavní vývod slinivky břišní.
Pankreatická sekrece
Exokrinní pankreatická sekrece zahrnuje enzymy proteázy, lipázy, nukleázy, amylázy, proelastázu, prokarboxypeptidázu, prokolipázu a inhibitory trypsinu. Většina enzymů je v neaktivní formě a vyžadují aktivaci. Aktivace pankreatických enzymů je poměrně složitý proces a probíhá ve více krocích. Má to své důvody, předčasná aktivace enzymů by totiž mohla způsobit nežádoucí natrávení slinivky a případně i okolních tkání. Denní tvorba pankreatické šťávy se objemově pohybuje mezi 1 až 1,5 litru. Enzymy slinivky břišní se hlavním pankreatickým vývodem dostávají do oblasti Vaterovy papily, kde se vývod slinivky spojuje se žlučovodem a společně vyúsťují do dvanáctníku. Tam dochází k postupné aktivaci enzymů slinivky břišní, které umožňují zdárný průběh vlastního trávení. Endokrinní sekrece slinivky břišní zahrnuje tvorbu čtyř hormonů v tzv. Langerhansových ostrůvcích – inzulínu, glukagonu, somatostatinu a pankreatického peptidu.
Choroby pankreatu
Existuje řada onemocnění slinivky břišní. U narušení exokrinní funkce nás nejvíce zajímá akutní a chronická pankreatitida, porucha endokrinní funkce je přítomna u diabetu 1. typu (a do jisté míry i u řady případů pokročilého diabetu 2. typu). Z dalších klinicky významných chorob je nutno jmenovat zejména karcinom slinivky břišní. V tomto článku se zaměřím na problematiku farmakoterapie onemocnění slinivky břišní z pohledu gastroenterologie. Z tohoto hlediska nás zajímají zejména dvě onemocnění – akutní a chronická pankreatitida.
Akutní pankreatitida
Akutní pankreatitida je akutně probíhající onemocnění spojené s poškozením tkáně slinivky břišní zánětlivým procesem. Příčin akutní pankreatitidy může být celá řada, v našich podmínkách jde nejčastěji o alkohol (etylická akutní pankreatitida) a žlučové kameny (biliární akutní pankreatitida). Hlavním klinickým příznakem je prudká bolest břicha, která bývá alespoň krátkodobě spojena s poruchou střevní pasáže. Bolest je doprovázena nechutenstvím, nevolností a zvracením.
Stran diagnostiky jsou kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření velmi cenné krevní náběry (zvýšená hodnota amylázy a CRP) a zobrazovací metody (ultrazvuk, případně CT břicha). Ve většině případů je klinický průběh příznivý a po několika dnech dochází k poměrně rychlému vymizení příznaků. Asi u 20 % nemocných je ovšem průběh akutní pankreatitidy těžký se vznikem pankreatických nekróz a vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci.
Důsledný přístup
Ke všem případům akutní pankreatitidy je vhodné přistupovat jako k potenciálně těžkým, nemocného monitorovat a důsledně léčit. Základem je zákaz příjmu potravy a parenterální infuzní terapie (čtyři a více litrů tekutin denně). Bolest tlumíme nejprve nesteroidními antirevmatiky s eventuálním navyšováním analgetické medikace dle efektu. V případě lehké pankreatitidy se stav rychle zlepšuje a pacient může být opatrně zatěžován stravou. Hladovění by nemělo trvat déle než 2 až 4 dny. Při nelepšení stavu se proto uchylujeme ke krátkodobé parenterální výživě, kterou v ideálním případě převádíme na enterální výživu pomocí nasojejunální sondy. Enterální výživa stimuluje střevní sliznici, prokazatelně podporuje bariérovou funkci střevní stěny a tak snižuje riziko infekčních komplikací akutní pankreatitidy. Použití antibiotik u akutní pankreatitidy je poměrně kontroverzní otázkou. V běžné praxi se u daného jedince řídíme zejména klinickými příznaky a hodnotami CRP.
Z nefarmakologických možností terapie akutní pankreatitidy stojí na prvním místě ERCP, které je indikováno u biliární akutní pankreatitidy. Uvolnění žlučových cest a zajištění odtoku žluči a pankreatického sekretu je v tomto případě zcela zásadní. Chirurgické řešení akutní pankreatitidy je v dnešní době rezervováno pouze pro velice těžké a komplikované případy s infikovanými pankreatickými nekrózami.
Chronická pankreatitida
Chronická pankreatitida je, jak název napovídá, chronické zánětlivé onemocnění postihující slinivku břišní. Většinou má mnohaletý průběh a postupně vede k nahrazování funkční tkáně pankreatu nefunkčním vazivem. Může mít více příčin, u nás je nejčastějším vyvolávajícím faktorem chronický alkoholizmus. Kromě něj může choroba vznikat i v důsledku geneticky podmíněných poruch, autoimunitních procesů, vrozených anatomických odchylek (pancreas divisum) a u cystické fibrózy. Při chronickém zánětu slinivky břišní dochází k poruše tvorby a vylučování trávicích enzymů. U řady pacientů se tento stav projevuje bolestmi břicha a trávicími obtížemi souvisejícími s nedostatkem zmíněných enzymů. Nemocný jedinec pak není schopen strávit základní živiny, přičemž nejvíce je to patrné u tuků. Nevstřebané tuky zůstávají ve stolici a způsobují chronické páchnoucí objemné průjmy, které odborně označujeme jako steatorea.
Teprve velice pokročilé formy chronické pankreatitidy naruší i endokrinní funkci slinivky s nedostatkem inzulínu za vzniku diabetu. Mezi vzácnější komplikace chronické pankreatitidy patří vznik pankreatického ascitu, zúžení dvanáctníku, poruchy odtoku žluči (útlakem žlučovodu), vznik portální hypertenze a zvýšené riziko vzniku smrtelně nebezpečného karcinomu pankreatu.
Nezbytnou součástí terapie chronické pankreatitidy jsou dietní opatření. Samozřejmostí je naprostá abstinence, kromě toho se doporučuje dietní strava s omezením živočišných tuků a naopak s dostatkem ovoce a zeleniny.
Farmakologická terapie
Základem farmakologické terapie chronické pankreatitidy je pravidelné užívání pankreatických enzymů. Zevně podávané pankreatické enzymy snižují pankreatickou sekreci a navíc umožní lepší trávení základních živin, což má dvojí efekt. Menší nároky na slinivku snižují výskyt a tíži bolestí, dodávané enzymy pak zlepší trávení a omezí trávicí obtíže včetně nepříjemných průjmů. Enzymy jsou podávány ve speciálních kapslích, které zabrání deaktivaci enzymů kyselinou chlorovodíkovou v žaludku a umožní jejich uvolnění až v oblasti tenkého střeva. Dávka je individuální a během léčby je titrována dle aktuálního klinického stavu, změn hmotnosti a tíže obtíží dotyčného. Pacient musí být edukován zejména v tom smyslu, že enzymy musí být užity zároveň s potravou. V opačném případě má řada jedinců tendenci užít enzymové preparáty s časovým odstupem před jídlem nebo po něm, což účinek enzymů rapidně snižuje.
Pokud bolest u chronické pankreatitidy nereaguje na pankreatické enzymy, je vhodné podávání analgetik, přičemž první volbu představují nesteroidní antirevmatika. Analgetická terapie může být postupně navyšována. Řada pacientů s chronickou pankreatitidou benefituje i z tzv. antisekreční terapie představované pravidelným podáváním blokátorů protonové pumpy (obvykle 20 mg omeprazolu nebo 40 mg pantoprazolu denně). Utlumení žaludeční sekrece zlepšuje účinek podávaných pankreatických enzymů a zlepšuje trávení nemocných.
V případech, kdy se u pokročilých forem chronické pankreatitidy rozvine diabetes s hyperglykémiemi, nasazují se preparáty inzulínu. Terapie je zjednodušeně řečeno obdobná jako u diabetiků 1. typu, ale bývá ztížena obecně horší kompliancí jedinců s ethylizmem podmíněnou chronickou pankreatitidou. Multioborová spolupráce gastroenterologa a diabetologa bývá v těchto případech nezbytná. Režimová opatření s farmakoterapií ve většině případů postačují, ale u některých jedinců může být nutná endoskopická nebo chirurgická terapie. Cílem těchto léčebných metod je zajištění odtoku pankreatického sekretu, případně odstranění zánětem postižené tkáně.
Důležitá role farmakoterapie
Farmakoterapie hraje důležitou úlohu v terapii akutní i chronické pankreatitidy. U akutní pankreatitidy může pomoci ulehčit průběh onemocnění a snížit tíži akutních příznaků, u chronické pankreatitidy je jejím hlavním efektem zlepšení kvality života pacienta.
V léčbě pankreatitidy hraje farmakoterapie důležitou úlohu
