Zažívací potíže, a především průjmová onemocnění patří mezi nejčastější zdravotní komplikace na cestách do zahraniční. Cestovatelský průjem zpravidla definujeme jako každé průjmové onemocnění postihující osoby na cestách nebo časně po návratu (do 7 až 10 dní). Obecně za průjem považujeme změnu ve frekvenci či konzistenci stolice oproti „individuálnímu normálu“.
Mezi příznaky se vedle řídkých až vodnatých stolic řadí dolní či horní dyspeptické potíže, tedy bolesti břicha, nadýmání, nauzea, zvracení, a může být přítomna horečka. Podle závažnosti rozlišujeme průjmy s lehkým, středně těžkým, těžkým a dyzenteriformním průběhem. Pokud příznaky nemají významný vliv na běžný denní režim cestovatele, jedná se o lehkou formu. U středně těžkého průběhu příznaky částečně narušují plánované aktivity, těžká forma plánované činnosti v podstatě znemožňuje a cestovatel zůstává v místě ubytování. Dyzenteriformní průběh je provázen vysokými horečkami a příměsí krve ve stolici.
EPIDEMIOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY
Průjmová onemocnění postihují 30 až 70 % cestovatelů, záleží především na navštívené destinaci. Mezi oblasti s nízkým rizikem patří Spojené státy americké, Kanada, Austrálie, Nový Zéland, Japonsko a státy západní, severní a střední Evropy. Středně rizikovými destinacemi jsou státy východní a jižní Evropy, Rusko, Střední Asie, Čína, Jihoafrická republika a některé ostrovy Karibiku. S vysokým rizikem průjmových onemocnění se setkáváme v jižní a jihovýchodní Asii, Africe a v Latinské a Jižní Americe.
Vedle lokality pobytu má na vznik střevních obtíží nepříznivý vliv také celá řada dalších faktorů – například délka pobytu či způsob cestování a stravování. Čím déle cestujeme po rizikové oblasti, tím více se zvyšuje pravděpodobnost, že onemocníme. „Dobrodružnější“ forma stravování, kupříkladu konzumace tradičních jídel nebo pouliční stravy, může také zvýšit šanci na onemocnění. Mezi další vnější nepříznivé faktory řadíme klimatické podmínky (horké měsíce před monzuny), omezený přístup obyvatel v navštívené zemi k pitné vodě, pravidelným dodávkám elektřiny a ke kanalizaci.
Zdravotní stav a věk cestovatele ovlivňuje jak vnímavost k průjmovým onemocněním, tak riziko vzniku komplikací. Náchylnějšími k rozvoji střevních potíží a komplikovanějšímu průběhu jsou děti (především kojenci a batolata), gravidní ženy, senioři, diabetici, jedinci s vrozeným či získaným imunodeficitem a osoby s chronickým onemocněním střev. Užívání antacid a inhibitorů protonové pumpy negativně ovlivňuje přirozenou bariéru tvořenou kyselým žaludečním prostředím, která jinak znesnadňuje vstup patogenů do zažívacího traktu.
ETIOLOGIE CESTOVATELSKÝCH PRŮJMŮ
Vyvolavateli průjmových onemocnění mohou být patogenní mikroorganizmy anebo neinfekční příčiny. Střevní potíže může vyvolat již jen stres na cestě, časový posun nebo nezvyklé složení a příprava pokrmů. Významnou roli hraje také dysmikrobie, tedy změna střevní mikroflóry. Zvláštní skupinu tvoří enterotoxikózy. Akutní gastrointestinální potíže nejsou v jejich případě způsobené přímo patogenními mikroorganizmy, ale jejich toxiny – enterotoxiny. Typická pro enterotoxikózy je krátká inkubační doba v řádu hodin, často tak lze odhadnout, z jakého jídla potíže vznikly. Potíže způsobené bakteriálními enterotoxiny se projevují zvracením, vodnatými průjmy bez příměsi a mají zpravidla afebrilní průběh.
Původcem stafylokokové enterotoxikózy je Staphylococcus aureus. Zdrojem je člověk připravující jídlo, které kontaminuje stafylokokem třeba z drobných ranek na rukou. Pomnožením stafylokoka v jídle vznikne stafylokokový enterotoxin, který je odolný vůči vysokým teplotám. Klostridiovou enterotoxikózu způsobuje toxin anaerobní sporulující bakterie druhu Clostridium perfringens typ A. Zdrojem kontaminace jídla bakteriálními sporami je opět člověk nebo zvířecí produkty. Tvorba toxinu se tentokrát neděje přímo v jídle, ale v tenkém střevě.
Největší kapitolou jsou infekční příčiny, tedy patogenní mikroorganizmy svým působením přímo zodpovědné za vznik průjmového onemocnění. Nejčastějšími původci jsou bakterie, a to z 80 %. V 15 % jsou zodpovědné viry a z 5 % střevní paraziti. Setkáváme se i se smíšenými infekcemi, kdy se na příčině průjmu podílí více typů mikroorganizmů. Zdrojem nákazy jsou kontaminované potraviny (především nedostatečně tepelně upravené či syrové), voda nebo nepřímo nemocný člověk vylučující mikroorganizmy.
Z bakteriálních původců cestovatelských průjmů bývá nejčastější druh Escherichia coli, konkrétně enterotoxigenní (zkratka ETEC) a enteroadherující (EAEC) kmeny. Dalšími významnými agens jsou druhy Salmonella enterica (sérovary enteritidis a typhimurium), Campylobacter jejuni a vysoce infekční bakterie rodu Shigella, způsobující dyzenterii, nebo její druh Vibrio cholerae (sérotypy O1 a O139), způsobující choleru.
Mezi nejobvyklejší virové původce řadíme noroviry a rotaviry. Jsou odolné vůči zevnímu prostředí a jejich přenos se děje úzkým kontaktem a fekálně-orální cestou (kontaminovaná voda, mořské plody, ovoce). Především při dlouhodobých pobytech v tropech a subtropech se zvyšuje riziko nákazy střevními jednobuněčnými parazity. Z této skupiny mikroorganizmů se nejčastěji setkáváme s amébami druhů Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica a kokcidií rodu Cryptosporidium. Vyskytují se však celosvětově včetně České republiky. Nákaza se děje oro-fekální cestou a zdrojem bývá člověk nebo zvířata.
PREVENCE A LÉČBA CESTOVATELSKÝCH PRŮJMŮ
Ze všech uvedených příčin průjmů cestovatelů vychází i prevence. Základem je konzumace čerstvé tepelně upravené stravy, zeleninu a ovoce doporučujeme konzumovat pouze důkladně omyté v pitné vodě a oloupané, pít lze jen pitnou bezpečnou vodu (balenou, převařenou nebo filtrovanou) a nezbytností je i důsledná hygiena rukou. Výstižné je anglické úsloví „cook it, wash it, peel it or forget it!“, tedy uvař to, omyj, oloupej, nebo na to zapomeň! Vhodným přípravkem k prevenci střevních obtíží na cestách jsou probiotika. Je doporučeno začít s jejich užíváním v preventivní dávce alespoň tři až pět dní před cestou a pokračovat pak po celou dobu pobytu. Nejvhodnější jsou kombinované přípravky obsahující probiotické bakterie a kvasinky.
Většina průjmových onemocnění na cestách bývá samoúpravných, do několika málo dní ustoupí. Co nejvíce jedince ohrožuje na zdraví, je dehydratace a minerálový rozvrat při ztrátě tekutin průjmem, zvracením či pocením při horečkách. Základem léčby je proto dostatečná hydratace – náhrada tekutin a solí. Při lehkých příznacích postačí salinické nesycené minerálky, při větších ztrátách tekutin se doporučuje použití takzvaných ORS roztoků (oral rehydratation solutions) obsahujících chlorid sodný, chlorid draselný, hydrogenuhličitan sodný, glukózu a kyselinu citronovou či citronan sodný. Běžně jsou komerčně dostupné přípravky v různých formách (sáčky, šumivé tablety).
Pokud cestovatel nemá k dispozici prefabrikovanou rozpustnou směs, může si ji vyrobit svépomocí z dostupných surovin. V jednom litru vody se rozpustí čtyři až pět čajových lžiček cukru, jedna lžička soli a šťáva z pomeranče, citronu či grapefruitu. Takto připravený roztok se doporučuje popíjet rychlostí 250 až 500 ml za hodinu, děti 125 až 250 ml za hodinu. K rehydrataci lze použít rovněž osolený rýžový vývar. Vedle dostatečné náhrady tekutin a minerálů je rovněž nutné dodržovat určitá dietní opatření. Vhodné je začít suchary, bílým chlebem, z ovoce banány. Výborným šetrným zdrojem tekutin a živin jsou masové a zeleninové vývary. Preferovat bychom měli maso a zeleninu připravené dušením či vařením. Jako přílohy jsou nejvhodnější vařená rýže, vařené brambory nebo nemastná bramborová kaše. V dietě se doporučuje pokračovat do normalizace stolice. Za nevhodné potraviny se považují mléčné výrobky, tučná a kořeněná jídla, sladké a sycené nápoje, alkohol, káva, silný čaj. U kojenců zpravidla není třeba přerušovat kojení.
POUŽITÍ PODLE INTENZITY A ZÁVAŽNOSTI
K léčbě cestovatelských průjmů lze použít i různé léčivé přípravky. Použití jednotlivých léčiv se řídí intenzitou či závažností příznaků. Základem jsou probiotika v léčebné dávce, ideálně s obsahem probiotických bakterií (rod Lactobacillus) a probiotických kvasinek Saccharomyces boulardii. Při lehkém průběhu onemocnění se mohou použít adsorbencia (diosmektit bránící adhezi bakterií, aktivní uhlí – uplatnění jen v horních partiích GIT), antisekretolitika (např. Hidrasec), bránící hypersekreci do střevního lumen. Omezeně a velice krátkodobě lze použít antimotilika (loperamid, difenoxylát s atropinem), a to pouze při průjmu bez známek infekce a invaze. Při horečnatém průjmu nebo průjmu s příměsí krve či hlenu jsou antimotilika kontraindikovaná!
Při středně těžkém či těžkém průběhu je na místě užít některé z takzvaných střevních dezinficiencií či antiinfektiv. Jedná se o přípravky působící antimikrobiálně a nevstřebávající se ze střevního lumen. Rifaximin (v ČR registrovaný přípravek Normix) je antibiotikum odvozené od rifamycinu, má poměrně široké antimikrobiální spektrum zahrnující bakterie Escherichia coli (kmeny ETEC, EAEC), salmonely, shigely, aeromonády, Campylobakter jejuni, Clostridium difficile a střevního prvoka Cryptosporidium parvum. Účinnost přípravku je podpořena klinickými studiemi. Doporučené dávkování je jedna tableta po šesti hodinách na tři dny. Krátká doba léčby a vysoká koncentrace rifaximinu ve střevním lumen snižují riziko vzniku rezistence.
Nifuroxazid (v ČR registrovaný přípravek Ercefuryl) je antibiotikum patřící mezi nitrofurany. Rovněž se téměř nevstřebává a neovlivňuje fyziologickou mikroflóru střeva. Jeho antibakteriální spektrum dle SPC zahrnuje escherichie, shigely, salmonely, Campylobacter jejuni a Vibrio cholerae. Přípravek je u cestovatelů poměrně oblíbený, nicméně přesvědčivé klinické důkazy o jeho účinku spíše chybí. Oba léky jsou dostupné pouze na lékařský předpis. Volně prodejné střevní antiinfektivum cloroxin (v ČR registrovaný přípravek Endiaron) má dle SPC účinek proti stafylokokům, streptokokům, proteus vulgaris, shigelám a střevním amébám. Nepatří však mezi léky první volby při akutních závažných průjmech.
Při dyzenteriformním průběhu a komplikovaných střevních infekcích jsou střevní antiinfektiva či dezinficiencia neúčinná. Zpravidla je indikována antibiotická léčba, která patří do rukou odborníků na infekční choroby. Pokud se průjmové potíže více než týden nezlepšují, neustupují anebo se komplikují vysokými horečkami, schváceností či krví ve stolici, doporučuje se cestovateli co nejdříve vyhledat zdravotnické zařízení a odbornou lékařskou pomoc.
